DGK e.V. -Fragen und Antworten zu Ulcus cruris - Offene Beine - was kann man dagegen tun?
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Thrombose, offene Beine, offenes Bein, Ulkus cruris venosum, Ulzerationen, Phlebologie, Kompressionsstrümpfe,
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Ulcus cruris
Offene Beine - was kann man dagegen tun?

Offenes Bein aufgrund venöser Abflussbehinderungen
 

In der Fachsprache wird für das so genannte offene Bein meist der Begriff Ulkus cruris venosum verwendet. Ursache ist eine chronisch-venöse Insuffizienz (venöse Abflussbehinderung des Blutes zum Herzen). Das offene Bein stellt die schwerste Form der chronisch venösen Insuffizienz dar.

Circa ein Prozent der Bevölkerung und vier bis fünf Prozent der über Achtzigjährigen sind in Deutschland an einem Ulkus cruris venosum ("offenes Bein") erkrankt. Das Ulkus cruris venosum stellt mit bis zu 80 Prozent aller chronischen Substanzdefekte (=Ulzerationen) der Haut und des unter der Haut liegenden Gewebes die häufigste Ursache nicht spontan abheilender Wunden dar.

Andere Ursachen sind seltener. Hervorgehoben werden muss jedoch, dass bösartige Tumoren Ursache für nicht spontan oder unter Behandlung abheilende Wunden sein können.


Wie entsteht ein offenes Bein?
 

Ursache des venös bedingten Ulkus cruris ist ein "Bluthochdruck" im venösen Blutzirkulationssystem. Der zu hohe Druck wird vorwiegend durch eine Schwäche der Venenklappen ("Klappeninsuffizienz") und der Muskel-Gelenkpumpen verursacht.
Das Blut aus den Beinen wird über die Venen zum Herzen zurücktransportiert. Dabei hilft die Muskelpumpe - vor allem die Muskeln der Wade - mit. Außerdem verhindern die Klappen in den Venen, dass das Blut in die falsche Richtung zurückströmt. Wenig Bewegung, langes Sitzen oder Stehen, Rauchen, hormonelle Einflüsse und möglicherweise Übergewicht, aber auch eine durchgemachte, oft nicht bemerkte Thrombose oder nicht behandelte Krampfadern verringern den Blutrückfluss. Liegt zusätzlich eine angeborene Venenwandschwäche vor, wird das umliegende Gewebe nicht ausreichend versorgt. Es kommt zum Sauerstoffmangel des Gewebes.


Welche Symptome treten auf?
Gibt es Warnsymptome?
 

Anfangs können weiche Gewebsschwellungen in der Knöchelregion (=Ödeme) getastet werden, die später in Verhärtungen der Haut und des Unterhautgewebes (=Dermatoliposklerose) übergehen können. Verhärtungen sind jedoch schon ein Zeichen einer fortgeschrittenen Venenerkrankung.
Ein erstes sichtbares Zeichen kann eine braune Verfärbung der Haut sein, die so genannte verstärkte Pigmentierung. Blutzellen werden aufgrund des überhöhten Druckes im Venensystem durch die Gefäßwände in das umliegende Gewebe gedrückt. Die Blutfarbstoffe zerfallen und werden als braune Verfärbung sichtbar, die sich nicht mehr zurückbildet. Daneben kann es zu gelblicher Verfärbung, aber auch zu teilweise schmerzhaften, verdünnten und weißlich gefärbten Hautarealen (=Atrophie blanche) kommen.
Verschlechtert sich die Nährstoffversorgung der Haut weiter, so sterben Hautzellen schließlich ab (=Nekrosen), und es entsteht ein "offenes Bein". Dieses Unterschenkelgeschwür stellt eine schwerwiegende Folge der chronischen Veneninsuffizienz dar. Die Geschwüre sind anfangs klein, können aber rasch wachsen und sich am Ende auf den gesamten Bereich des Unterschenkels ausdehnen und sind oft schwer zu behandeln. Dies gilt besonders dann, wenn die Ursache nicht behoben wird oder werden kann. Ein offenes Bein kann bei Bewegung zu Schmerzen führen, die durch eine Infektion der Wunde verstärkt werden.


Wann sollte ich zum Arzt gehen?
 

Je früher, desto besser!
Jede unklare Hautwunde, die nicht innerhalb von wenigen Wochen abheilt
oder sogar größer wird und/oder sich entzündet, muss ärztlich abgeklärt werden.


Ist vor Behandlung eine Diagnostik notwendig?
 

Grundsätzlich wird ihr Arzt bei jedem länger bestehenden Unterschenkelgeschwür eine Diagnostik einleiten:

Zur Diagnostik können je nach klinischem Befund folgende Methoden zum Einsatz kommen:


  • Ultraschall der Venen und Arterien,
  • Venendruckmessung,
  • funktionelle Untersuchungsverfahren,
  • eventuell röntgenologische Darstellung der Venen durch Gabe von Kontrastmittel (=Phlebographie).


Für die weitere Beurteilung können im Einzelfall weitere Untersuchungen notwendig sein, auf die an dieser Stelle nicht näher eingegangen wird (z. B. plethysmographische Verfahren, Phlebodynamometrie). Sie können die Indikation zur Behandlung untermauern und sind für Erfolgs- und Verlaufskontrolle hilfreich. Für weiter Fragestellungen sind unter Umständen zusätzliche Verfahren notwendig (zum Beispiel Computertomographie, Magnetresonanztomographie).

Über notwendige Untersuchungen berät Sie Ihr Arzt. Ärzte, die sich besonders gut in Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Venensystems auskennen, haben häufig die Zusatzbezeichnung "Phlebologie" erlangt. Diese ist dann meist auch auf dem Praxisschild vermerkt.


Welche Heilungschancen hat mein Ulkus?
 

Bei konsequenter Therapie des venös bedingten Ulkus kommt es bei bis zu 90 Prozent der Betroffenen innerhalb von drei Monaten zu einer Abheilung. Allerdings ist das Risiko, erneut ein offenes Bein zu bekommen (=Rezidivrate), nach Abheilung mit bis zu 57 Prozent der Fälle sehr hoch.


Wie wird ein offenes Bein behandelt?
 

Grundsätzliche Behandlungsstrategien Ihres Arztes werden sein:

  • Reinigung des Ulkus und der umgebenden Haut, gegebenenfalls Behandlung eines Ekzems und/oder einer Infektion
  • Verbesserung der lokalen Sauerstoffversorgung (beispielsweise durch Anregung des Gewebeneuwachstums)
  • Wenn indiziert: Kompressionstherapie (siehe unten)
  • Beseitigung von Ursachen zum Beispiel durch operative Therapien (siehe unten)


Was ist in der langfristigen Therapie wichtig?
 

Grundsatz:
Die Therapie des Ulkus erfordert sowohl vom Patienten wie auch vom Arzt viel Geduld und Aufwand
. Behandlungskonzepte sollten daher nicht zu schnell gewechselt werden.

Therapieprinzip: Kompression und Mobilisation .


Muss ich Kompressionsstrümpfe tragen?
Soll ich mich bewegen?
 

Zu den notwendigen Therapien bei Störungen des venösen oder lymphogenen Abflusses ist neben der ursächlichen - meist chirurgischen Therapie - eine Kompressionstherapie notwendig:
Liegt eine venöse oder lymphogene Abflussstörung vor, ist der korrekt angelegte Kompressionsverband mit Kurzzug-Binden oder ausreichend starken Kompressions- Strümpfen (mindestens Kompressionsklasse II) unverzichtbar.
Dabei ist es jedoch unbedingt erforderlich, einen verordneten Kompressionsverband auch regelmäßig anzulegen. Das Anlegen erfordert einige Übung. Bei älteren Menschen ist oft die Hilfe einer Pflegeperson notwendig.


Wer darf keine Kompressionsstrümpfe tragen?
 

In jedem Fall müssen jedoch vor dem Tragen Erkrankungen ausgeschlossen werden, die zu einer Störung der arteriellen (sauerstoffreichen) Durchblutung oder zu schweren Störungen der Herztätigkeit geführt haben.


Darf ich mich bewegen?
 

Merke: "Liegen oder Laufen ist besser als Sitzen oder Stehen!"
(Früher sagten die Ärzte: "Ein Ulkus gehört auf die Straße!")

Zusätzlich zur Kompressionstherapie wird, soweit möglich, ein intensiviertes, kontrolliertes Gehtraining empfohlen.

Häufig ist eine krankengymnastische Anleitung sinnvoll, besonders sollte dabei auf die Sprunggelenks-Beweglichkeit geachtet werden.
In einigen Fällen ist eine Lymphdrainage oder eine apparative Kompression in der Arztpraxis zusätzlich zu erwägen.


Was ist bei der Lokaltherapie zu beachten?
 

In der Lokaltherapie sollte wegen der Gefahr der Auslösung von Kontaktallergien nur mit wenigen Substanzen gearbeitet werden. Inzwischen werden von der Industrie wirkstofffreie Fettgaze oder Schaumstoffe (zum Beispiel Polyurethan) angeboten. Die Schaumstoffverbände saugen sehr gut Flüssigkeit auf, ohne die Wunde zu sehr auszutrocknen. Deshalb werden diese Verbände bei trockenen, verschorften Wunden nicht angewandt. Infizierte, mit Eiter belegte Wunden müssen zunächst gereinigt werden. Zur Reinigung brauchen meist keine desinfizierenden Substanzen angewandt werden. Einfache Kochsalz- oder so genannte Ringer-Lösungen sind nicht allergen und der Reinigungseffekt wird ebenfalls erreicht. Der Ulkusrand kann zum Hautschutz mit Zinkpaste abgedeckt werden. Im Einzelfall werden jedoch auch antimikrobielle Lösungen eingesetzt. Lokal wirksame Antibiotika sind out! Auf chronische Wunden gehören keine Antibiotika.
Die Gründe gegen lokal angewendete Antibiotika:


  • Sie haben bei lokaler Anwendung keine ausreichende Wirksamkeit,
  • es kommt häufig zu Kontaktsensibilisierungen gegen das Antibiotikum oder anderen Inhaltsstoffen,
  • es droht eine Resistenzentwicklung. Dabei können sich Bakterien mit der Zeit entwickeln, die nicht mehr vom Antibiotikum abgetötet werden können und sich trotz Auftragen des Antibiotikums weiter vermehren können (= resistente Bakterien).


Auch Wasserstoffperoxid sollte in der Ulkusbehandlung keinen Einsatz mehr finden, weil es nicht nur Keime abtötet (sinnvoll), sondern auch die nachwachsenden Hautzellen schädigt.

Manchmal wird es jedoch erforderlich, systemisch Antibiotika in Form von Tabletten oder als Infusion über die Venen zu verabreichen. Bei der überwiegenden Anzahl, das heißt in mehr als 90 Prozent der Betroffenen, kommt man jedoch mit einer konsequenten Lokalbehandlung aus.

Mittlerweile gibt es für die Ulkusbehandlung eine große Anzahl von gut verträglichen Produkten, über die Sie Ihr behandelnder Arzt informiert.


Neuere Entwicklungen
 

In den vergangenen zehn bis fünfzehn Jahren wurden so genannte Wachstumsfaktoren zur Wundbehandlung entwickelt. Die erste Euphorie ist jedoch verflogen. Dennoch gibt es Fälle, bei denen der Einsatz von Wachstumsfaktoren sinnvoll sein kann.
In den Massenmedien sind diese Entwicklungen als "Gewebeersatz aus der Retorte" oder "Haut aus der Tube" bekannt geworden.
Körpereigene gesunde Hautzellen können in einer Gewebekultur außerhalb des Körpers vermehrt werden und werden anschließend in eine Gelmatrix eingearbeitet. Damit können vornehmlich große Wunden, zum Beispiel Verbrennungswunden behandelt werden. Bei Ulzera ist die Wirksamkeit begrenzt, da das Gel häufig mit der Wundflüssigkeit wieder ausgewaschen wird.
Mittlerweile werden auch Hautzellen aus Haarwurzelzellen entnommen und anschließend auf Silikon-Membranen gezüchtet. Dadurch entstehen mehr lagige Hautzellverbände, die durch die Mehrlagigkeit bereits eine größere mechanische Stabilität besitzen.


Weitere neuere Therapien
 

Abgestorbene Areale ("Nekrosen") sollten gegebenfalls in Lokalanästhesie chirurgisch abgetragen werden.
Bei manchen Patienten kommt auch eine Therapie mit Fliegenmaden (so genanntes biochirurgisches Débridement) in Frage. Das Speichelsekret der Fliegenlarve Lucilia sericata enthält Enzyme, die abgestorbenes Gewebe abbauen, wirkt antibiotisch und fördert somit das Heilen der Wunde. Vorteil der Therapie: Die Maden greifen kein gesundes Gewebe an. Diese Therapie kostet manchen zunächst Überwindung, ist aber oft schonender als die Therapie mit dem Skalpell. Der Einsatz der Fliegenmaden kommt insbesondere beim "diabetischen Fuß" in Betracht. Bisher mussten die Maden einzeln auf die Wunde aufgebracht werden. Mittlerweile sind so genannte "Bio-Bags" im Handel. Dabei sind die steril aufgezogenen Maden in einem Gazestoff eingeschlossen. Pro Quadratzentimeter Wunde werden etwa 15 Maden benötigt.


Welche Probleme gibt es in der Lokalbehandlung offener Beine?
 

Häufig Kontaktallergien

Viele habe bereits, bevor sie sich entschließen, zum Arzt zu gehen, in Selbstbehandlungsversuchen mit den verschiedensten Salben und Cremes "herum gedoktert".
Da die Substanzen aus den Cremes und Salben leicht mit dem Immunsystem der Haut in Kontakt kommen, bilden sich häufig und oft auch rasch Kontaktallergien aus. Dabei werden Salben oder Cremes, die bislang keine Probleme bereitet haben, plötzlich nicht mehr vertragen. Dann kommt es zu Rötung, Juckreiz oder Blasenbildung.
Es reicht dann nicht aus, nur die benutzte Salbe oder Creme wegzulassen, sondern es ist eine allergologische Diagnostik erforderlich, da die verursachenden Substanzen häufig auch "versteckt" in anderen Salben oder Cremes enthalten sind. Das Ergebnis der Hauttestungen sollte in einem Allergieausweis vom Arzt dokumentiert werden. Der Allergieausweis sollte bei jeder neuen Verordnung dem Arzt und/oder Apotheker gezeigt werden.
Kontaktallergien können sich sogar bei Kortisonpräparaten ausbilden, die Symptome der Allergie zeigen sich dann aber meist erst verzögert nach einigen Tagen.
Wundauflagen können ebenfalls allergische Reaktionen auslösen.

80 Prozent aller Patienten mit einem Ulkus cruris entwickeln eine Kontaktallergie gegen eine oder mehrere Substanzen!


Häufige Kontaktallergene in der Behandlung von Unterschenkelgeschwüren:

  • Perubalsam,
  • Wollwachsalkohol,
  • Parabene (Konservierungsmittel),
  • Lanette O / N (Emulgator),
  • Antibiotika (Neomycin, Gentamycin Chloramphenicol u.a.).


Wann bekommt man eine Kontaktallergie?

Kontaktallergien können sich bei Lotionen, Cremes oder Salben häufig erst nach monate- oder gar jahrelanger komplikationsloser Anwendung entwickeln.

Sollte ich Naturpräparate zur Verhinderung von Allergien anwenden?

Gegen Inhaltsstoffe aus der Natur können sich - gar nicht so selten - Allergien entwickeln: Ringelblumenextrakte oder Teebaumöl sind beispielsweise Substanzen, die bei vielen Anwendern Allergien auslösen können.


Kann es zu anderen Komplikationen kommen?
 

Durch die offene Wunde kann es häufiger zu einer Wundrose (=Erysipel) kommen. Dieses geht mit einer plötzlichen großflächigen Rötung, Schmerzen, Fieber und einer Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes einher. Es ist bei Verdacht auf eine Wundrose unbedingt erforderlich, noch am gleichen Tage einen Arzt aufzusuchen.

Weitere mögliche Komplikationen:

  • Infektionen der Wunde
  • Varikophlebitis (Entzündung der Venen)
  • Schädigung der Leitvenen
  • Arthrogenes (Arthr-: Gelenk) Stauungssyndrom durch eingeschränkte Gelenksbeweglichkeit
  • Blutung von Krampfadern
  • andere sehr seltene Komplikationen.


Können Medikamente helfen?
 

Innerlich einzunehmende Medikamente sind kein Ersatz für ursächliche Therapien, werden aber in manchen Fällen unterstützend eingesetzt. Es gibt jedoch kein Medikament, welches generell empfohlen wird, zumal bei jedem Medikament auch die Kontraindikationen zu beachten sind.
Meist sind innerlich einzunehmende Medikamente nicht die Therapie der ersten Wahl!


Wenn ein Unterschenkelgeschwür nicht abheilt
 

Aus allen Ulzera mit aufgeworfenen Rändern und aus jenen, die trotz konsequenter Therapie nach etwa zehn Wochen keine Abheilungstendenz aufweisen, muss eine Hautprobe entnommen werden. Bis zu 15 Prozent aller Unterschenkelgeschwüre sind ursächlich auf einen Hautkrebs zurück zu führen. Im Anfangsstadium kann dieser fast immer gut therapiert werden. Bei jahrelangen Verläufen, die nicht diagnostiziert und in Folge nicht angemessen behandelt werden, ist jedoch eine Heilung nicht immer möglich! Die Diagnose muss im Zweifelsfall durch eine Hautprobeentnahme (Biopsie) und anschließende mikroskopische Begutachtung gesichert werden.


Welche operativen Therapien kommen in Frage?
 

  • Venenchirurgie (beispielsweise so genanntes Venen-Stripping) zur Verbesserung der venösen Funktion.
  • Faszienchirurgie (Faszie: Hülle um einzelne Muskelgruppen) kann bei trotz Therapie nicht abheilenden Ulzera erforderlich sein. Bei der Faszienchirurgie wird durch eine Druckentlastung eine verbesserte Versorgung des Gewebes mit notwendigen Nährstoffen angestrebt. Zum Teil werden die Operationen bereits endoskopisch durchgeführt.
  • Ulkuschirurgie beispielsweise durch plastische Deckung des Gewebedefektes mit Eigenhaut. Diese wird in Form Spalt- oder Vollhaut oder als Meshgraft von einer anderen Körperstelle wie dem Oberschenkel entnommen. Ein Meshgraft ist ein Eigenhauttransplantat, welches mit einer bestimmten "hautsparenden" Technik entnommen wird. Diese Technik ermöglicht es mit dem entnommenen Hauttransplantat eine verhältnismäßig große Wundfläche zu behandeln.


Wann muss operiert werden?
 

Die Indikation zur Operation ist gegeben, wenn eine Besserung von Beschwerden und Komplikationen erwartet werden kann. Dabei sollen Aufwand und Gefahren des Eingriffs in einem vertretbaren Verhältnis zum erhofften Erfolg stehen.
Welches Verfahren für Sie sinnvoll ist, kann nur Ihr behandelnder Arzt entscheiden. Er kennt Ihre Befunde und kann Ihre gesundheitliche Situation einschätzen


Was kann ich zur Vorbeugung tun?
 

Mit frühzeitigen Maßnahmen und entsprechendem Verhalten können Sie selbst viel gegen das Fortschreiten der Venenschwäche tun:

  • Laufen und Liegen ist besser als Sitzen und Stehen. Dadurch wird der Rücktransport des Blutes verbessert. Nutzen Sie sooft wie möglich die Gelegenheit zum Treppensteigen, Radfahren, Schwimmen und Tanzen.
  • Legen Sie, wann immer möglich, die Beine hoch.
  • Meiden Sie lange Wannenbäder und stundenlanges Sonnenbaden.
  • Stärken Sie die Spannkraft Ihrer Venen: Duschen Sie Ihre Beine täglich kurz mit kaltem Wasser ab.
  • Mit gymnastischen Übungen können Sie die Blutzirkulation Ihrer Beine ankurbeln: Füßewippen, wie auf einer alten Nähmaschine, Füße kreisen lassen, auf den Zehen wippen.


Eine Behandlung ist immer sinnvoll
 

Bei vielen, meist älteren Patienten besteht das Vorurteil, dass mit der Abheilung des Ulkus der Tod unmittelbar bevorsteht und daher manchmal gerade von älteren Menschen auf eine entsprechende Therapie verzichtet wird oder gar an den Hautdefekten manipuliert wird, damit sie offen bleiben.
Das Gegenteil trifft jedoch zu. Für dieses Vorurteil gibt es keinerlei Begründung. Eine gelungene Behandlung eines Unterschenkelgeschwürs ist keineswegs ein Zeichen für den drohenden Tod.
Eine Behandlung mit dem Ziel des Abheilens der Ulzera in jedem Fall unbedingt sinnvoll

 

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