DGK e.V. -Brustkrebs, Therapie
Gesundheitsinformationen zu:
Brustkrebs, Therapie, Basistherapie, Entfernung des Tumors,Wiederaufbau der Brust, Strahlentherapie, Adjuvante Therapie, Rückfallrisiko, Hormontherapie, Tumor, Chemotherapie, Fernmetastasen, Brustkrebszellen, Immuntherapie
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Therapie
Wie wird Brustkrebs behandelt?

Eine allgemein gültige Standardtherapie gibt es bei Brustkrebserkrankungen nicht. Für die Behandlung sind verschiedene Faktoren ausschlaggebend. Die wichtigsten sind:

  • die Größe des Tumors in der Brust,
  • die Ausbreitung der Erkrankung auf Lymphknoten in der Achselhöhle sowie auf andere Organe und
  • die biologischen Eigenschaften der Tumorzelle, hier insbesondere der Hormonrezeptorstatus, also das Vorhandensein von Bindungsstellen für die Hormone Östrogen und Gestagen.


Basistherapie – die operative Entfernung des Tumors

Basis der Therapie, sozusagen das „A“ und „O“, ist immer die vollständige Entfernung des Tumors in der Brust. Heutzutage wird bei etwa 70 Prozent aller Patientinnen brusterhaltend operiert – vorausgesetzt der Tumor ist auf einen einzigen Herd begrenzt und nicht in die Brustmuskulatur oder Brusthaut eingewachsen. Früher war die Entfernung der gesamten Brust (die so genannte „radikale Mastektomie“) die gängigste Methode. Selbst bei größeren Tumoren ist man bemüht, die Brust zu erhalten –durch eine vorgeschaltete Chemotherapie ist es möglich, den Tumor zu verkleinern.

Nach einer brusterhaltenden Operation ist eine Nachbestrahlung über mehrere Wochen notwendig, um einem örtlichen Rückfall (Lokalrezidiv) vorzubeugen. Je nach Tumorstadium erfolgt bereits vor der Bestrahlung eine zusätzliche Chemotherapie.

Sind in einer Brust mehrere Krebsherde vorhanden oder besteht ein ungünstiges Verhältnis zwischen Tumorgröße und Restbrustgewebe, kann eine vollständige Entfernung der Brust notwendig sein. Dies trifft auch für die Frauen zu, bei denen keine Bestrahlung vorgenommen werden kann.

Bei der Operation – egal ob brusterhaltend oder nicht – wird auch ein Teil der Lymphknoten in der gleichseitigen Achselhöhle entfernt und auf das Vorhandensein von Metastasen hin untersucht. Dafür müssen in der Regel zehn Lymphknoten entfernt werden. Von dem so genannten Lymphknotenstatus hängt die weitere Therapie sowie die Beurteilung der Prognose der Erkrankung ab.

Die Lymphknoten in der Achsel werden auf der betroffenen Seite ebenfalls eingeschränkt entfernt, um einen möglichen Befall mit Krebszellen und damit das Erkrankungsstadium festzustellen. Häufige Komplikationen bei diesem Verfahren können die Ausbildung von Lymphstauungen (Lymphödeme) im Arm, Bewegungseinschränkungen und Sensibilitätsstörungen sein. Es gibt jedoch eine neue Methode, die diese Komplikation vermeiden kann. Dabei wird nur der „Wächter-Lymphknoten“, der sozusagen die „Verteilstelle oder erste Anlaufstelle“ ist, entfernt und feingeweblich untersucht. Ist er frei von Tumorzellen, sind es mit höchster Wahrscheinlichkeit auch die übrigen Lymphknoten, es kann also auf eine komplette Ausräumung der Achsellymphknoten verzichtet werden.


Wiederaufbau der Brust

Bei großen Eingriffen wie der vollständigen Brustentfernung, aber auch, wenn nur ein Teil der Brust entfernt wurde, ist es immer möglich, die Brust wieder herzustellen. Die Rekonstruktion kann direkt im Anschluss an die Operation oder zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen. Es gibt die Möglichkeit, die Brust mit körpereigenem Gebwebe (z.B. Muskelgewebe, Gewebe aus der Bauchdecke) oder mit künstlichen Prothesen wieder aufzubauen. Letztere haben den Nachteil, dass sie vom Organismus als Fremdkörper angesehen werden und sich um die künstlichen Prothesen bindegewebige Kapseln bilden können. Dadurch können Verhärtungen entstehen, die das Erkennen eines möglichen Rezidivs erschweren.


Strahlentherapie

Eine Strahlen- oder Radiotherapie erfolgt routinemäßig nach einer brusterhaltenden Operation und ist unverzichtbarer Bestandteil der Brustkrebsbehandlung. Sie hat das Ziel, möglicherweise zurückgebliebene Krebszellen abzutöten.

Die Strahlen schädigen das Erbmaterial von Zellen. Krebszellen können aufgrund ihres schlecht funktionierenden Reparatursystems Schäden, die durch die Strahlen hervorgerufen werden, im Gegensatz zu gesunden Zellen nicht mehr beheben und sterben ab. Die Lokalrezidivrate, also das Wiederauftreten des Tumors an der gleichen Stelle, wird durch die Strahlentherapie nachweislich deutlich gesenkt.

Verschiedene technische Verbesserungen in den vergangenen Jahren haben dazu geführt, dass die Strahlentherapie heute sehr präzise angewendet werden kann, so dass gesundes Gewebe von der Strahlenwirkung weitgehend verschont bleibt und die Therapie besser verträglich ist als früher.

Die Strahlentherapie kann beginnen, sobald die Wundheilung abgeschlossen ist – frühestens etwa drei Wochen nach der Operation. Erhält die Patientin eine Chemotherapie, beginnt die Bestrahlung, wenn die Chemotherapie abgeschlossen ist.

Am häufigsten wird die perkutante Strahlentherapie angewendet. Dabei wird von außen durch die Haut bestrahlt. Die perkutane Strahlentherapie wird normalerweise an fünf Tage pro Woche durchgeführt und richtet sich in ihrer Gesamtdauer nach der zuvor genau berechneten Höhe der Einzel- und Gesamtdosis. In der Regel dauert eine Strahlenbehandlung zwischen fünf und sieben Wochen, eine einzelne Einheit aber nur weinige Minuten. Die Bestrahlung ist nicht schmerzhaft, kann aber zu Rötungen und Gereiztheit der Haut führen.

Je nach feingeweblichem Befund kann außer der Bestrahlung der Restbrust und der Brustwand auch eine Bestrahlung der Lymphabflusswege in der Achselhöhle, der Schlüsselbeingrube oder der mittleren Brustwand nötig sein. Dies muss bei jeder Patientin individuell entschieden werden.

Neben der perkutanten Bestrahlungsmethode gibt es die Möglichkeit, die Strahlenquelle kurzzeitig in den Körper einzubringen (interstitielle Bestrahlung, Brachytherapie). In Studien wird derzeit auch der Nutzen einer Bestrahlung noch während der Operation geprüft.

Nach einer Radikaloperation muss individuell geprüft werden, ob eine Strahlentherapie notwendig ist. Zu empfehlen ist sie etwa, wenn der Tumor größer als fünf Zentimeter ist oder wenn er in den Brustmuskel eingewachsen ist.


Adjuvante Therapie

Um das Risiko eines Rückfalls (Rezidiv) oder einer Streuung von Krebszellen zu senken, wird den meisten Patientinnen zusätzlich zur Strahlentherapie nach einer brusterhaltenden Operation oder nach eine Brustamputation eine adjuvante Therapie, eine ergänzende Behandlung, empfohlen. Nur bei Frauen mit einem sehr geringen Rückfallrisiko kann darauf verzichtet werden.

Die adjuvante Therapie besteht in der Regel aus einer Hormon- oder Chemotherapie oder aus einer Kombination beider Methoden. Das Therapieverfahren richtet sich nach dem Befall der Lymphknoten und der Tumorgröße. Zudem spielt die Hormonempfindlichkeit des Tumors eine wichtige Rolle und ob sich die Patientin bereits in den Wechseljahren befindet oder nicht (Menopausen-Status).


Hormontherapie

In vielen Fällen begünstigen Hormone (Östrogen und Gestagen) das Wachstum von Tumoren. Bei etwa zwei Drittel der Brustkrebspatientinnen wird das Wachstum des Tumors ganz entschieden durch das körpereigene Hormon Östrogen beeinflusst. Die Hormontherapie basiert daher auf dem Prinzip, die Wirkung der Hormone zu unterbinden und damit das Wachstum des Tumors zu bremsen. Für die Hormontherapie, die sich über mehrere Jahre erstreckt, stehen verschiedene Substanzen zur Verfügung. Eine Hormontherapie kann sowohl als adjuvante Behandlung als auch bei Metastasen erfolgen.

Bisher wurde meistens Tamoxifen eingesetzt, ein „Gegenspieler“ des Östrogens. Es blockiert die Andockstellen für das Hormon auf der Tumorzelle. Da Tamoxifen jedoch auch Nebenwirkungen, zum Beispiel Thrombosen, Gebärmutterschleimhautkrebs und Vaginalblutungen verursachen kann, wurden weitere Behandlungsansätze erforscht. Das neue Konzept: Aromatasehemmer sorgen dafür, dass Östrogen gar nicht erst entsteht. Sie hemmen das Enzym Aromatase, das für die Bildung des Hormons verantwortlich ist. Beim Kongress in St. Gallen im Januar 2005 wurden die Empfehlungen für die Hormontherapie entsprechend geändert: Die Aromatasehemmer wie zum Beispiel Anastrozol wurden als neuer Standard für die adjuvante Hormontherapie für Frauen nach den Wechseljahren aufgenommen. Entweder werden Aromatasehemmer gleich von Anfang an verordnet, oder aber die Therapie beginnt mit Tamoxifen und nach zwei bis drei Jahren wird auf einen Aromatasehemmer gewechselt. Studien zeigten, dass Anastrozol nicht nur wirksamer in der Verhinderung eines Rückfalls ist, sondern auch besser verträglich als Tamoxifen.

Eine weitere Behandlungsmöglichkeit besteht daher darin, die Eierstöcke, in denen vor der Menopause der überwiegende Teil der weiblichen Geschlechtshormone gebildet werden, zu entfernen oder zu bestrahlen, um die Hormonproduktion zu stoppen. Diese Therapie ist nicht mehr rückgängig zu machen und führt zur Unfruchtbarkeit.

Darüber hinaus gibt es auch synthetische Hormone, so genannte „Gonadotrope Releasing Hormon (GnRH)-Analoga“. Sie unterdrücken die Hormonbildung, indem sie im Gehirn die Steuerung der Hormonproduktion beeinflussen. GnRH-Analoga erhalten erhalten ausschließlich Patientinnen vor den Wechseljahren eingesetzt, die noch einen Erhalt der Eierstocksfunktion haben.


Chemotherapie

Wie auch die Hormontherapie ist die Chemotherapie eine Behandlung, die den ganzen Körper betrifft, also systemisch wirkt. Bei dieser Methode werden Medikamente – so genannte Zytostatika – verabreicht, die die Zellteilung hemmen. Zytostatika können in Form von Infusionen, Spritzen oder Tabletten gegeben werden. Sie verteilen sich mit dem Blutstrom in alle Gewebe und Organe des Körpers. Auf diese Weise können sie auch versteckte Tumorzellen vernichten. Zum Einsatz kommen am häufigsten folgende Substanzen, meist in verschiedenen Kombinationen: 5-Fluorouracil (5-FU), Cyclophosphamid, Methotrexat, Anthracyclinen und Taxane. Die Chemotherapie ist häufig bei Patientinnen mit negativem Hormonrezeptoren erforderlich; bei erhöhten Risiken auch bei positiven Hormonrezeptoren.

Die chemotherapeutischen Medikamente greifen in erster Linie die schnell wachsenden Krebszellen an. Leider können die Medikamente aber auch schnell wachsende gesunde Zellen attackieren. Dies sind in erster Linie Zellen der Haut, der Magen- und Darmschleimhaut,der Haarwurzeln und des Knochenmarks. Die Folgen sind beispielsweise Haarausfall, Übelkeit und Erbrechen sowie Infektanfälligkeit durch die Unterdrückung des Immunsystems. Die meisten solcher Nebenwirkungen lassen sich jedoch mit Medikamenten oder anderer Gegenmaßnahmen lindern oder zum Teil ganz verhindern. Nutzen und Risiko einer Chemotherapie müssen trotzdem sorgfältig gegeneinander abgewogen werden.

Basis der Chemotherapie sind Behandlungsprotokolle. Darin ist das genaue, am besten bewährte Vorgehen nachdem aktuellen medizinischen Kenntnisstand festgelegt. In der Regel wird eine Kombination aus verschiedenen Zytostatika in mehreren Zyklen verabreicht, meistens in einem Zeitraum von einem bis fünf Tagen. Danach schließt sich eine Pause an. Die zyklische Verabreichungsform hat den Vorteil, dass sich die gesunden Gewebe und Organe von der zellschädigenden Wirkung der Zytostatika erholen können. Die Kombination aus verschiedenen Medikamenten verbessert zum einen den Erfolg der Chemotherapie und vermindert zum anderen die Nebenwirkungen.

Die Chemotherapie wird sowohl als adjuvante Therapie eingesetzt, um die Entstehung von Metastasen zu verhindern, als auch zur Behandlung von bereits diagnostizierten Metastasen.


Therapie bei Fernmetastasen

Haben sich Fernmetastasen etwa in der Leber, den Knochen, in der Lunge oder im Gehirn gebildet, ist es nicht mehr möglich, die Krankheit grundsätzlich zu heilen. Bei Fernmetastasen handelt es sich um Brustkrebszellen, die mit dem Blut- und Lymphstrom verschleppt worden sind und sich in anderen Geweben und Organen ansiedeln. Die Therapie dieses so genannten fortgeschrittenen metastasierten Mammakarzinoms konzentriert sich auf die Linderung der Beschwerden sowie auf die Rückbildung der Krankheit.

Für die Wahl der Therapie sind die Tumoreigenschaften und das Ausmaß der Krankheitsausbreitung ausschlaggebend. Eine entscheidende Rolle spielen aber auch die Wünsche der Patientin und ihr Allgemeinzustand. Auch hier müssen Nutzen und Nebenwirkungen der Therapie sorgfältig gegeneinander abgewogen werden.

Für die Behandlung kommen moderne Zytostatika, eine Hormontherapie und gegebenenfalls zusätzlich eine Bestrahlung in Frage. Bei Knochenmetastasen können Wirkstoffe aus der Gruppe der Bisphosphonate den Abbau der Knochensubstanz vermindern und die damit verbundene Freisetzung von Kalzium, das sich im Blut konzentriert, reduzieren. Zudem haben diese Medikamente eine schmerzstillende Wirkung. Unter Umständen ist es so möglich, jahrelang mit der Krankheit zu leben.


Immuntherapie

Bei manchen Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzinom kann eine Immuntherapie mit Antikörpern erfolgreich sein. Einige Mammakarzinome tragen bestimmte Rezeptoren (Andockstellen) für den Wachstumsfaktor HER2 (humaner epidermaler Wachstumsfaktor-Rezeptor-Nummer 2) auf ihrer Oberfläche. Diese Rezeptoren kommen auf den Zellen eines Teils bösartiger Brusttumoren häufiger vor als auf normalen Zellen und lassen sich durch eine immunologische Untersuchung nachweisen. Diese können von spezifischen Antikörpern erkannt und besetzt werden. Dadurch kann das Wachstum genau der Brustkrebszellen, die den Rezeptor zahlreich tragen, verlangsamt werden. Einer dieser Antikörper ist in Verbindung mit einer Chemotherapie für die Behandlung von Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzinom zugelassen.


Nachsorge

Nach der Therapie sind regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen wichtig. Alle drei bis sechs Monate sollte zu Beginn eine gründliche körperliche Untersuchung durch den Arzt erfolgen. Nach einer brusterhaltenden Operation ist alle sechs bis zwölf Monate eine Mammographie der operierten Brust zu empfehlen, die gesunde Brust wird in der Regel einmal jährlich mammographiert. Weitere Untersuchungen etwa mit Ultraschall oder Kernspintomographie können sich ggf. anschließen.

Zusätzlich zur medizinischen Betreuung ist die soziale und seelische Unterstützung wichtig. Neben den Gesprächen mit den Angehörigen, Freunden und dem Arzt können auch Gespräche mit Psychologen oder Psychotherapeuten helfen. Darüber hinaus gibt es zahlreiche Selbsthilfegruppen, in denen Betroffene Unterstützung finden.


Prognose und Heilungschancen

Ob eine Brustkrebserkrankung geheilt werden kann, ist vom Krankheitsstadium zum Diagnosezeitpunkt abhängig. Dabei spielt die Verbreitung von Krebszellen in den Lymphdrüsen der Achselhöhlen sowie über die Blutbahn eine Rolle. Je früher die Krankheit entdeckt wird, umso höher ist auch die Heilungschance.


Bei der Hälfte der Patientinnen mit Brustkrebs sind zum Diagnosezeitpunkt keine Krebszellen in den Lymphdrüsen vorhanden. Etwa drei Viertel dieser Patientinnen werden geheilt. Das bedeutet, dass etwa drei von acht Patientinnen, die an Brustkrebs erkrankt sind, dauerhaft geheilt werden können.

Neben dem Lymphknotenbefall beeinflussen auch andere Faktoren die Prognose, zum Beispiel die Tumorart, der Hormonrezeptorstatus, die Größe und die Aggressivität der Tumorzellen und das Alter der Betroffenen. Brustkrebs verlangt immer nach einer individuell abgestimmten Therapie. Diese muss die Tumoreigenschaften sowie die Begleitfaktoren der Erkrankung berücksichtigen.

Durch die Weiterentwicklung der Medizin sind die Heilungschancen für Brustkrebs in den vergangenen Jahren drastisch gestiegen. Auch gegenwärtig wird eine Vielzahl von neuen Behandlungsformen entwickelt. Diese tragen zu immer weiter verbesserten Heilungschancen bei.

 

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