Unterschätzte Virusinfektionen in der Schwangerschaft, Teil I Cytomegalievirus-Infektionen

Wissenschaftliche Beratung von Prof. Dr. Klaus Hamprecht vom Konsiliarlabor für kongenitale CMV-Infektion


Während der Schwangerschaft sind akute Infektionen besonders unangenehm und ungelegen. Nicht nur das: Es ist davon auszugehen, dass während der Frühschwangerschaft auch im Allgemeinen „harmlose“ virale Infekte wie Erkältungs- und Magen-Darmerkrankungen zu Spontanaborten führen können (1). Bei bestimmten Virusinfektionen ist die Wahrscheinlichkeit, dass das Kind Schaden nehmen kann, stark erhöht. Neben Windpocken und Röteln sind dies die weniger beachteten Infektionen mit Cytomegalie- und Parvoviren. Um diese unbekannteren soll es in diesem und dem folgenden Newsletter gehen.

CMV-Infektionen: weltweit häufigste angeborene Virusinfektion

Die kongenitale Infektion mit den zu den Herpesviren gehörenden Cytomegalieviren (CMV) ist weltweit die häufigste angeborene Virusinfektion. Sie beruht hierzulande in den meisten Fällen auf einer Primärinfektion der seronegativen Schwangeren.

In Deutschland übertrifft die kongenitale CMV-Infektion mit ihrer mutmaßlichen Inzidenz von rund 0,2–0,5 Prozent der Lebendgeburten andere kongenitale Syndrome wie das Down-Syndrom oder Neuralrohrdefekte mit je 0,1–0,2 Prozent der Lebendgeburten, die jedoch medial weitaus häufiger thematisiert werden (2).

Infizierte Neugeborene weisen in etwa 10 Prozent der Fälle eine schwere Symptomatik auf. Es kann zu Wachstumsverzögerungen, Hepatomegalie, Mikrozephalie und neurologischen Störungen bis hin zu Behinderungen kommen. Selbst wenn erstmal keine Symptome vorliegen, gibt es keinen Grund zur Entwarnung, denn etwa 10 bis 15 Prozent der bei Geburt klinisch unauffälligen infizierten Neugeborenen können im Laufe des Kleinkindalters Hörstörungen bis zur Taubheit entwickeln (3).

Spontanaborte durch CMV

Doch es gibt noch gravierendere mögliche Auswirkungen der Infektion.: „Hinter Spontanaborten im ersten Drittel der Schwangerschaft und im Übergang zum zweiten Trimenon steckt nicht selten eine CMV-Infektion, wie wir aus unserer Kooperation mit der Pränataldiagnostik in Tübingen wissen“, erklärt Prof. Dr. Klaus Hamprecht vom Konsilarlabor für kongenitale CMV-Infektion am Institut für Medizinische Virologie, Universitätsklinikum Tübingen.

Zu dem Thema gibt es eine 2011 erschienene australische Studie. Die Forscher untersuchten Gewebeproben von Totgeborenen sowie von der Plazenta. In 15 Prozent der Proben von Totgeborenen fanden sich CMV-DNA, was auf einen starken Zusammenhang zwischen CMV-Infektionen in der Schwangerschaft und Totgeburten hinweist (4).

Fast jede zweite Schwangere ist seronegativ und damit gefährdet

In Deutschland sind altersabhängig 40 bis 60 Prozent der Bevölkerung mit CMV infiziert, die Seroprävalenz bei Schwangeren liegt bei ca. 47 Prozent. Der Anteil der Serokonversion bei seronegativen Schwangeren wurde mit bis zu 0,5 Prozent veranschlagt (5).

Eine von 400 werdenden Mütter infiziert sich also während der Schwangerschaft neu, was nicht gerade selten ist. In 31 bis 77 Prozent dieser Fälle, u. a. je nach Zeitpunkt der Infektion innerhalb der Schwangerschaft, werden die Viren über die Planzenta auf das Kind übertragen, mit den oben genannten möglichen Folgen (1). Eine CMV-Primärinfektion einer seronegativen Schwangeren im ersten Trimenon stellt ein besonders hohes Risiko für die Übertragung auf den Fetus dar.

In der Harmlosigkeit liegt gleichzeitig die Gefährlichkeit

Die epidemiologischen Daten und die teilweise gravierenden Folgen der kongenitalen CMV-Infektion stehen in direktem Gegensatz zur Aufmerksamkeit, die CMV in der Schwangerenvorsorge und -aufklärung zuteilwird. Warum ist das so?

Wahrscheinlich gibt es mehrere Gründe. Selbst unter Frauen, die ja aufgrund der Bedeutung für die Schwangerschaft besonders betroffen sind, hat die Infektion nur einen geringen Bekanntheitsgrad. Ein Grund dafür ist sicherlich, dass CMV-Primärinfektion bei Immungesunden nur selten, und wenn, dann eher unspezifische, erkältungsähnliche Symptome auslöst. Es gibt also für Laien kaum „Bilder im Kopf“ dazu, wie beispielsweise bei Masern, Mumps oder Röteln.

Doch selbst bei Ärzten, die Schwangere betreuen, war das lange nicht viel anders: „Das Risikoprofil der CMV Primärinfektion in der Schwangerschaft beginnt sich immer mehr im Bewusstsein der Gynäkologen zu verankern“, meint Hamprecht. „Dabei wird seit 2014 leitlinienmäßig empfohlen, dass bei allen Schwangeren mit beruflichem oder privatem Kontakt zu Kleinkindern der Serostatus zu Schwangerschaftsbeginn überprüft werden soll.“ Da es kein von Fachgesellschaften empfohlenes CMV Screening in der Schwangerschaft gibt, können Gynäkologen die Bestimmung des CMV-Serostatus als IGeL (individuelle Gesundheitsleistung) ihren Schwangeren anbieten.

Gynäkologische Praxis: Was genau soll überprüft werden?

Die Leitlinie zur Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen empfiehlt:

  • Bei allen Schwangeren soll in der Frühschwangerschaft der CMV-IgG-Serostatus zur Labordiagnose einer CMV-Latenz überprüft werden. Diese Empfehlung hat allerdings nur schwachen Konsens. So rät eine aktuelle angelsächsische Konsensus-Arbeit davon ab, zu Schwangerschaftsbeginn auf CMV zu screenen, da der Wirksamkeitsnachweis therapeutischer Optionen noch aussteht (6).
  • Bei Schwangeren mit erhöhtem Infektionsrisiko durch Kontakt mit Kindern bis zum 3. Lebensjahr soll in der Frühschwangerschaft der vollständige CMV-IgG/IgM-Serostatus erhoben werden.
  • Bei positivem Nachweis von CMV-IgM soll eine zusätzliche CMV-IgG-Aviditätsbestimmung durchgeführt werden. Diese dient der Unterscheidung zwischen akuter Erstinfektion und lange zurückliegender Infektion.
  • Wenn die Schwangere klinische Symptome wie beispielsweise grippeartige Beschwerden zeigt, oder wenn sich beim Fötus spezifische Auffälligkeiten (beispielsweise hyperechogener Darm und/oder Wachstumsverzögerungen) in der Ultraschalldiagnostik zeigen, die auf eine CMV-Primärinfektion hinweisen können, soll eine CMV-Diagnostik durchgeführt werden.

Was ist bei negativen CMV-IgG Befund zu tun?

„Wichtigstes Ziel für die Praxis in Deutschland ist, seronegative Schwangere zu erkennen und dann eine Hygieneberatung durchzuführen, um eine Infektion und Virusübertragung auf den Feten zu verhindern. Das potentielle Risiko für das infizierte Neugeborene bei mütterlicher Erstinfektion ist im 1. Schwangerschaftsdrittel am größten. Virusübertragungen nach der 20. Schwangerschaftswoche tragen nur noch zu circa 5 Prozent zu infizierten Kindern mit Schädigungen bei Geburt bei, wie eine aktuelle israelisch-französische Studie zeigte“, so der Facharzt für Medizinische Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie. (siehe 7)

Die häufigste Infektionsquelle für Schwangere sind Kleinkinder unter drei Jahren, die nach einer Infektion oft große Virusmengen in Urin und Speichel ausscheiden. Besonders gefährdet sind daher jene Schwangere, die bereits Kleinkinder im Haus haben. Hamprecht: „Wir konnten auch beobachten, dass Krabbelgruppen ein Gefährdungspotential darstellen: Dort haben die Schwangeren Kontakt zu weiteren Kleinkindern, außerdem können sich ihre eigenen Kinder dort anstecken und die Viren auf die Mutter übertragen.“ Ein besonders hohes Risiko haben Kindern in PEKiP-Gruppen (PEKiP steht für Prager-Eltern-Kind-Programm), weil diese Kinder meist keine Windeln tragen (8). Auch Schwangere, die beruflich Kontakt zu Kleinkindern haben wie Erzieherinnen, sind gefährdet. Die Übertragung erfolgt über Schmier- und Tröpfcheninfektion durch Körperflüssigkeiten wie Urin, Speichel, Tränenflüssigkeit und Genitalsekret. Daraus leiten sich die Hygienemaßnahmen ab:

  • Händehygiene: Nach jedem Kontakt zu Körperflüssigkeiten des Kindes wie z. B. beim Windelwechsel, Waschen, Füttern, Tränen abwischen, Nase putzen und Kontakt mit Spielzeug, das in den Mund genommen wurde, sollte eine gründliche Händehygiene durchgeführt werden. Dafür reicht das Waschen der Hände mit Wasser und Seife, da das Cytomegalievirus empfindlich gegen Tenside und wässrige Seifenlösungen ist.
  • Küssen auf den Mund sollte unterbleiben, da auch hierdurch das Virus übertragen werden kann.  
  • Darüber hinaus sollten Geschirr, Besteck wie auch Zahnbürsten, Handtücher und Waschlappen nicht gemeinsam benutzt werden. Schnuller in den Mund nehmen und Reste vom Kinderteller essen sind ebenfalls zu unterlassen

Eine aktuelle Studie aus Italien zeigt eindeutig den hohen präventiven Stellenwert der Hygieneberatung. Hygienemaßnahmen können demnach das Risiko einer CMV-Primärinfektion in der Schwangerschaft um 50–85 Prozent senken (2).

Therapieoptionen und Impfungen

Ein Impfstoff ist zurzeit nicht in Sicht. Zwar wird an der Entwicklung eines aktiven CMV-Impfstoffes geforscht, die Virus-Stämme weisen jedoch eine so große molekulargene­tische Diversität auf, dass alle bisherigen Bemühungen nur bescheidene Ergebnisse geliefert haben (2). Eine Behandlung von Schwangeren und Stillenden mit Virostatika wird derzeit nicht empfohlen (6), jedoch gibt es nicht-kontrollierte französische Studien, die zeigen, dass eine 90-tägige Hochdosis-Therapie der Schwangeren mit dem Virostatikum Valaciclovir bei Feten mit mäßiger neurologischer Virusinfektion einen günstigen Einfluss auf den klinischen Status des Neugeborenen ausübt (9).

In klinischen Studien wird derzeit überprüft, ob Schwangere mit einer CMV-Erstinfektion von Hyperimmunglobulin profitieren. Es gibt erste Hinweise, dass diese Antikörper das Risiko für Ansteckung des ungeborenen Kindes möglicherweise senken können, jedoch zeigte eine kontrollierte klinische Studie nur einen Trend zur Reduktion der Virustransmissionen und des Schweregrads der Infektion bei Geburt (10). Allerdings wurde bei allen klinischen Studien bislang die besondere Pharmakokinetik der Hyperimmunglobuline nicht beachtet (11).

Dass in den Mutterschutzrichtlinien kein Screening auf CMV vorgesehen ist, bedauert Hamprecht. „Die konsequente Umsetzung der AWMF-Leitlinie zur Aufbewahrung einer Serumprobe zum Zeitpunkt der Diagnose der Schwangerschaft würde die Zuverlässigkeit der Diagnostik der sowohl bei CMV und auch bei Parvovirusinfektionen deutlich steigern. Leider sind wir davon noch weit entfernt, so dass die frühe Diagnose der CMV-Erstinfektion in der Schwangerschaft noch oft genug zufällig erfolgt.“  

Quellen:

  1. „Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen“, S2k-Leitlinie, AWMF Registernummer 0093/001; Federführende Fachgesellschaften: Deutsche Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten (DVV e.V.) und Gesellschaft für Virologie (GfV e.V.)
  2. Buxmann H, Hamprecht K, Meyer-Wittkopf M, Friese K: Zytomegalievirus-Primärinfektion in der Schwangerschaft. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 45–52. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0045
  3. Konsiliarlabor für Cytomegalievirus (CMV) am Institut für Medizinische Virologie und Epidemiologie der Viruskrankheiten der Universität Tübingen
  4. Jenna M. Iwasenko et al.: Human Cytomegalovirus Infection Is Detected Frequently in Stillbirths and Is Associated With Fetal Thrombotic Vasculopathy. The Journal of Infectious Diseases 2011;203:1526–33 DOI: 10.1093/infdis/jir1215.
  5. Robert Koch-Institut: Zytomegalievirus-Infektion; RKI-Ratgeber für Ärzte von 2014
  6. Rawlinson, W. D. et al.: Congenital cytomegalovirus infection in pregnancy and the neonate: consensus recommendations for prevention, diagnosis, and therapy. Lancet Infect Dis. 2017 Jun;17(6):e177-e188.
  7. Bilavsky E et al.: Clinical Implications for Children Born With Congenital Cytomegalovirus Infection Following a Negative Amniocentesis.Clin Infect Dis. 2016 Jul 1;63(1):33-8.
  8. Hamprecht, K. et al.:  Intrafamilial transmission of human cytomegalovirus (HCMV): Long-term dynamics of epitope-specific antibody response in context of avidity maturation. Journal of Clinical Virology 60 (2014) 119–126
  9. Leruez-Ville, M. In utero treatment of congenital cytomegalovirus infection with valacyclovir in a multicenter, open-label, phase II study.Am J Obstet Gynecol. 2016 Oct;215(4):462.e1-462.e10.
  10. Revello, M.G. et al.: A randomized trial of hyperimmune globulin to prevent congenital cytomegalovirus. The New England Journal of Medicine 2014 Apr 3;370(14):1316-26
  11. Hamprecht, K., Kagan, K.-O., Goelz, R.: Hyperimmune Globulin to Prevent Congenital CMV Infection. The New England Journal of Medicine 2014 Jun 26;370(26):2543; Comment on: Revello, M.G. et al. A randomized trial of hyperimmune globulin to prevent congenital cytomegalovirus. N Engl J Med. 2014 Apr 3;370(14):1316-26