Steckbrief: Infektionen mit Hantaviren
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(dvv) Hantavirus-Erkrankungen sind Zoonosen. Typisch ist die Nierenbeteiligung, wobei die Schwere der Krankheitsbilder abhängig ist vom jeweiligen Subtyp. Das Krankheitsbild selbst ist schon lange bekannt und wurde als "Schützengrabennephritis" beschrieben. Hantaviren gehören zu den Bunyaviren, die verschiedene Nagerspezies befallen. Es handelt sich um RNA-Viren, die erstmals 1978 charakterisiert wurden und die, wie man heute weiß, zahlreiche Subtypen besitzen.

• Erkrankungen durch Viren der Hantaan- oder der serotypisch sehr ähnlichen Dobrova- und die Seoul-Subtypen (sog. Hantaan-Linie) können sehr schwer verlaufen mit Nierenversagen, multiplen Hämorrhagien und Schock. Diese Form wird als "hämorrhagisches Fieber mit renalem Syndrom" (HFRS) bezeichnet. Die Letalität liegt bei sechs Prozent.
• Die Viren der Puumala-Linie dagegen sind weniger aggressiv und verursachen eine vorwiegend durch Nierensymptomatik charakterisierte Erkrankung, die "Nephropathia epidemica" (NE). Die Letalität liegt bei einem Prozent, die meisten Infektionen verlaufen wahrscheinlich inapparent.
• Die Erkrankungen durch den Subtyp Sin Nombre (den Puumala-Viren eng verwandt) führen meist zu einer schweren pulmonalen Symptomatik, dem "Hanta Pulmonalsyndrom" (HPS). Die Letalität der Infektion mit diesem hoch humanpathogenen Virus wird mit 50 bis 60 Prozent angegeben.

Epidemiologie: Viren der Hantaan-Linie einschließlich des Serotyps Dobrova werden von Muridae (echte Mäuse wie zum Beispiel Hausmäuse, Ratten, Waldmäuse) übertragen und kommen vor allem in Korea, China und Europa vor.
Viren der Puumala-Linie vermehren sich in Wühlmausarten (zum Beispiel Rötelmäuse, Feld- und Schermäuse). Die betroffenen Nager beherbergen das Virus lange Zeit, ohne jedoch selbst zu erkranken.

Erkrankungen mit Puumala- und Dobrova-Viren kommen wahrscheinlich in ganz Europa, vor allem in Skandinavien, auch in Frankreich und Deutschland vor. Über Sin-Nombre-Erkrankungen wird aus den USA berichtet (etwa 400 Fälle pro Jahr).

2002 wurden in Deutschland 228 Hantavirus-Erkrankungen gemeldet, davon allein 169 Fälle (etwa ¾ aller Fälle) aus Baden-Württemberg. Bei etwa 80 Prozent der typisierten Erreger wurde der Serotyp Puumala und bei etwa 20 Prozent der Serotyp Dobrova nachgewiesen.

Infektionsquellen sind infektiöse Aerosole, Kontakt mit Nagerexkrementen oder Bissverletzungen durch ein infiziertes Tier. Eine saisonale Häufung wird im Herbst und zu Winteranfang beobachtet. Infektionen mit Hantaviren treten vermehrt auf, wenn die Nagerpopulationen groß sind. Beispiel dafür ist die Epidemie in Baden- Württemberg 2002, wo sich durch milde Winter und Nahrungsüberangebot die Rötelmaus überproportional vermehrt hatte.

Die Inkubationszeit beträgt 5 bis 42 Tage, im Mittel 12 bis 16 Tage.

Symptome: Die schwere Erkrankungsform HFRS beginnt mit einer "toxischen" Phase mit Fieber, Kopf- und Rückenschmerzen und Schwindel. Es finden sich eine Leukozytose und Thrombozytopenie mit petechialen Blutungen sowie ein "capillary leak syndrome" bei ausgeprägter Hypotonie. Die renale Krankheitsphase beginnt mit Oligurie, später auch Polyurie, Nierenversagen, Hypertension und zerebrovaskulären Komplikationen. Wenn die Erkrankung nicht letal verläuft, folgt eine lange - oft mit eingeschränkter Nierenfunktion verkomplizierte - Rekonvaleszenz.

Die NE-Erkrankungen in Europa, deren Ursache meist Puumala-Infektionen sind, verlaufen meist wesentlich milder. Es gibt aber auch Erkrankungen mit Pulmonalsymptomatik.

Bei den Sin-Nombre-Erkrankungen steht meist eine schwere pulmonale Symptomatik im Vordergrund. Diese kann auch chronisch werden und monatelang bestehen, ähnlich einer chronischen Bronchitis.

Therapie: Symptomatisch, d. h. je nach Situation Volumensubstitution, Dialyse, Gabe von Thrombozytenkonzentraten etc. Viral bedingte hämorrhagische Fieber sind schon bei Verdacht, Erkrankung und Tod meldepflichtig.

Diagnose: Mittels PCR aus Urin. Eine direkte Virusanzucht aus Patientenmaterial ist schwierig. Serologisch sind meist bei Beginn der Symptomatik IgM- und IgG- Antikörper nachweisbar. Ausnahme ist Puumala: Nur etwa 60 bis 70 Prozent der Patienten entwickeln in der akuten Phase nachweisbare, spezifische Antikörper.
Differenzialdiagnose: Jede andere Form eines hämorrhagischen Fiebers, Leptospirose.

Prophylaxe: Kontakt mit Nagetieren und ihren Exkrementen sollte vermieden werden. Vor allem bei Abenteuer-Reisen in endemischen Gebieten Vorsicht vor der Verschmutzung des Essens mit Nager-Exkrementen und -urin walten lassen und Nager (Mäuse) von Zelten und Essen fern halten.

Literatur: Robert Koch Institut: Steckbriefe seltener "importierter" Virusinfektionen, www.rki.de/INFEKT/STECKBRIEF/HANTA:HTM;
CDC: All about Hantavirus, www.cdc.gov/ncidod/diseases/hanta/;
Kimmig, P. u. Wagner-Wienig, C.: Nachwirkungen des Orkans Lothar: eine Hantavirus-Epidemie in Baden-Württemberg, www.landesgesundheitsamt.de;
RKI: Ausgewählte meldepflichtige Zoonosen in Deutschland 2002. Epidem. Bulletin 46 (2003)

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West-Nil-Fieber
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(dvv) Erst seit 1999 macht West-Nil-Fieber in den Vereinigten Staaten von Amerika von sich reden: Die Erkrankung war in der Neuen Welt bis dahin unbekannt. Als die ersten Erkrankungsfälle in New York auftraten, hat dies deshalb nicht nur bei Reisenden zur Beunruhigung geführt, sondern vor allem auch in der Bevölkerung. Im November 2003 erkrankte ein Ehepaar in Südfrankreich, in der Region Var wurde auch bei drei Pferden die Virusinfektion diagnostiziert.

Epidemiologie: Bisher trat West-Nil-Fieber vor allem in Afrika und in südlichen Teilen Asiens auf. Die Krankheit wurde erstmals 1937 im West-Nil-Distrikt in Uganda nachgewiesen. Heute ist sie nicht nur auf den amerikanischen Kontinent - vor allem nach USA und Kanada - vorgedrungen, sondern auch nach Südeuropa. Inzwischen werden in nahezu allen US-Staaten West-Nil-Fieber-Fälle beobachtet, im Jahr 2003 fast 8.000 Erkrankungen mit mehr als 160 Todesfällen. Schwerpunkte gibt es in Colorado, Nebraska und South Dakota. Erkrankungen beim Menschen treten inzwischen auch in Mexiko auf, der Nachweis von Viren ist in Jamaika, Guadeloupe, in der Dominikanischen Republik und in Israel erbracht. Auch in Europa gibt es heute West-Nil-Fieber, vor allem in Rumänien, in Südrussland und im Süden Frankreichs.

West-Nil-Fieber ist eine Viruserkrankung, die durch Flaviviren aus der Familie der Togaviridae ausgelöst wird. Diese RNA-Viren sind den Erregern der Japanenzephalitis nahe verwandt und werden ebenfalls von Mücken übertragen. Die Mücken stechen auch Pferde und Vögel, die schwer erkranken. Tote Krähenvögel können daher ein erster Hinweis für eine Einschleppung von West-Nil-Fieber sein. So nimmt man an, dass infizierte Mücken mit importierten Vögeln nach USA gelangten und sich das Virus von New York aus weiter verbreitete. Die Krankheit tritt naturgemäß in der Sommerzeit häufiger auf.

Die Inkubationszeit beträgt meist drei bis sechs (ein bis zwölf) Tage.

Symptome: Die meisten Infektionen verlaufen inapparent oder erinnern im Verlauf an eine leichte Grippe, gelegentlich mit gastrointestinalen Beschwerden. Vor allem bei Älteren, Immungeschwächten und Kindern kann die Krankheit lebensgefährlich werden: Abrupter Beginn, Schüttelfrost, hohes Fieber bis 40°C, starke Kopfschmerzen, Benommenheit, generalisierte Lymphknotenschwellung, in der Hälfte der Fälle auch ein stammbetontes makulopapulöses Exanthem kennzeichnen diese schwere Form. Als Komplikationen treten Enzephalitis und Myokarditis auf. Zu Todesfällen kommt es aber meist nur bei älteren Patienten und Immungeschwächten, zum Beispiel AIDS-Patienten. Die meisten Erkrankungen heilen folgenlos aus. Eine spezifische Therapie ist bislang nicht möglich.

Diagnose: Virusnachweis aus dem Blut innerhalb der ersten fünf Erkrankungstage oder serologischer Nachweis: Spezifisches IgM oder Titeranstieg beim spezifischen IgG.
Differenzialdiagnose: Dengue-Fieber und andere Arbovirusinfektionen

Prophylaxe: Mückenschutz (Repellentien, Moskitonetze etc.)

Meldepflicht: In Deutschland sind nach dem Infektionsschutzgesetz viral bedingte Meningoenzephalitiden meldepflichtig.

Quellen: RKI: Steckbrief seltener und "importierter" Virusinfektionen (letztes Update Juni 2000); CDC: Statistics, Surveillance and Control: West Nile Virus, 2003 Human Cases (as of October 29, 2003)

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Buchtipp: Infektionsschutz im Gesundheitsdienst
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(dvv) Nadelstichverletzung, beim Operieren mit dem blutigen Skalpell verletzt und möglicherweise dadurch Hepatitis-infiziert? Wie diese und andere Gefahren vermieden werden können, zeigt Herausgeber Friedrich Hofmann in seinem Buch "Technischer Infektionsschutz im Gesundheitsdienst". Hofmann ist Professor für Arbeitsphysiologie, Arbeitsmedizin und Infektionsschutz an der Universität Wuppertal und Mitglied der Ständigen Impfkommission (STIKO). Das Buch informiert zunächst über Grundlagen wie Erreger, Nachweismethoden und Immunprophylaxe. So muss zum Beispiel zur Postexpositionsprophylaxe das spezifische Hepatitis-B- Immunglobulin (HBIG) möglichst innerhalb der ersten Stunden nach Kontakt gegeben werden. Üblicherweise wird parallel die aktive Schutzimpfung verabreicht.

Breiter Raum wird der Prävention von Infektionen mit blutübertragenen Erregern eingeräumt, Sicherheitssysteme für die Blutentnahme vorgestellt und der technische Infektionsschutz aus Sicht des Chirurgen, der Pflegeberufe und des Betriebsarztes beleuchtet. In der Herzchirurgie beispielsweise besteht aufgrund des großen Operationsfeldes und des ständigen Blutkontaktes eine überdurchschnittlich hohe Gefährdung. Deshalb ist es wichtig, die Abläufe im OP und den Einsatz der Instrumente so zu strukturieren, dass das Verletzungsrisiko minimiert wird.

Ebenfalls wichtig ist die Kenntnis der juristischen und versicherungsrechtlichen Aspekte. Welche rechtlichen Regelungen es gibt, wie gezielte oder ungezielte Tätigkeiten mit Biologischen Arbeitsstoffen charakterisiert sind, ist im dritten Teil des Buches dargelegt.

F. Hofmann (Hrsg.), 2003. Technischer Infektionsschutz im Gesundheitsdienst. ecomed Verlagsgesellschaft AG & Co KG

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Schriftliche Aufklärung ist bei Routineimpfungen ausreichend
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(dvv) Eltern müssen über eventuelle Risiken bei den Impfungen ihrer Kinder aufgeklärt werden. Laut Urteil des Bundesgerichtshofes (BGH) ist es aber ausreichend, wenn bei einer Routine-Impfung ein Merkblatt ausgehändigt wird, und sich die Ärztin oder der Arzt davon überzeugt, dass dies gelesen wurde. Allerdings muss die Gelegenheit für ein weiteres Gespräch angeboten werden. Die Risiken müssen aber nicht in jedem Fall nochmals mündlich erläutert werden.

Der für das Arzthaftungsrecht zuständige VI. Zivilsenat des BGH wies im November 2003 mit dem Urteil die Klage einer Mutter gegen die behandelnde Kinderärztin ab. Die nunmehr sechsjährige Tochter war mit vier Monaten gegen Poliomyelitis geimpft worden - noch mit der damals empfohlenen oralen Poliovakzine. Das Kind hatte eine Impfpolio entwickelt und erhält deshalb eine Impfschadensrente. Die Schadensersatzforderung gegen die Kinderärztin wurde aber abgelehnt, da diese ausreichend durch das Aushändigen eines Merkblattes aufgeklärt hätte. Die Eltern des Mädchens hatten das kurz vor der Impfung ausgehändigte Merkblatt als ungenügend bezeichnet. Im Merkblatt sei jedoch das Risiko von 1 : 5 Millionen einer Impfpolio richtig aufgeführt gewesen. Die Mutter hatte das Merkblatt gelesen, keine weiteren Fragen gehabt und die Zustimmung zur sofortigen Impfung gegeben.

Aktenzeichen: Bundesgerichtshof VI ZR 48/99

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Neues über Hepatitis C
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(dvv) Die in den letzten Jahren entwickelten Therapiekonzepte zur Behandlung einer Hepatitis C mit Interferon-alpha und Ribavirin haben die Heilungschancen deutlich erhöht. Ein neues Präparat mit dem Namen BILN 2061 wurde kürzlich in einer Pilotstudie bei acht Patienten angewendet. Die Viruslast konnte damit um das 1.000- fache gesenkt werden, ernsthafte Nebenwirkungen traten nicht auf. BILN 2061 greift direkt in die Virusvermehrung ein und blockiert ein virales Enzym (NS3-Protease), welches für die Replikation und die Ausbreitung wichtig ist.
Veröffentlich wurde das Ergebnis Ende Oktober 2003 im Online-Dienst von Nature. Länger und größer angelegte Studien müssen nun die vielversprechenden ersten Ergebnisse bestätigen, langanhaltende Wirksamkeit belegen sowie eine mögliche Resistenzentwicklung und eventuelle Nebenwirkungen aufdecken.

Auch in der Grundlagenforschung gibt es neue Erkenntnisse: Fatalerweise fehlt bei einer HCV-Infektion eine effiziente zelluläre Immunantwort - offenbar supprimieren Virusproteine diese. Neue therapeutische Vakzinierungsstrategien sollten darauf ab zielen, T-Lymphozyten zu aktivieren. Die Erkenntnisse einer spanischen Forschergruppe könnte dies vorantreiben. Sie identifizierten das Core- und E1- Protein (CE1) als diejenigen, welche die T-Zell-Antwort modulieren, indem sie die Reifung von Dendritischen Zellen behindern. Dendritische Zellen sind für die Antigenpräsentation von entscheidender Bedeutung. Wird ihre stimulatorische Funktion unterbunden, fehlt in der Folge die Aktivierung von CD4- und CD-8- positiven T-Zellen.
Weltweit sind 170 Millionen Menschen mit Hepatitis C infiziert, die Weltgesundheitsorganisation WHO schätzt 500.000 Todesfälle pro Jahr. 60 bis 80 Prozent der Fälle nehmen einen chronischen Verlauf. Etwa ein Drittel der chronisch Kranken entwickelt nach 20 bis 30 Jahren eine Leberzirrhose. Diese Patienten haben dazu noch ein erhöhtes Risiko für ein primäres Leberzellkarzinom (HCC). Die HCC- Rate liegt bei ein bis fünf Prozent.

Nach wie vor ist eine wirksame Schutzimpfung nicht verfügbar. Allerdings lief im November 2003 an der Universität von St. Louis, Missouri, erstmals eine klinische Pilotstudie an.

Die Prävention zielt im Moment noch darauf, bekannte Übertragungsrisiken in der Bevölkerung zu minimieren. Dazu gehört die Untersuchung von Blutspendern und Blutprodukten, der Einsatz virusinaktivierter Blutprodukte und gentechnologisch hergestellter Produkte. Gezielte Aufklärungsarbeit ist für die i.v.-Drogenabhängigen zu leisten, auch zum Beispiel die Ausgabe steriler Spritzen und Kanülen. Medizinisches Personal soll angeleitet werden, Hygieneregeln und Vorsichtsmaßnahmen einzuhalten, wie sie auch für die Verhütung einer HIV- oder HBV-Infektion gelten - je nach Gefährdung zum Beispiel Handschuhe, Mundschutz und die sichere Entsorgung kontaminierter Instrumente.

Quellen: Lamarre et al, 2003. Nature, published online, doi:10.1038/nature02099; Pablo Sarobe et al., 2003. Journal of Virology, Vol 77, Nr. 20: 10862-10871; Hepatitis C, Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 15, Juni 2003

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Informationseinheit zu SARS
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(dvv) Nicht nur die Weltgesundheitsorganisation WHO befürchtet ein erneutes Ausbrechen der Erkrankung. Die Deutsche Vereinigung zur Bekämpfung von Viruskrankheiten e.V. (DVV) hat im Internet umfangreiche Informationen zu SARS (Schweres Akutes Respiratorisches Syndrom) bereitgestellt. Eine erhöhte Wachsamkeit aller im Gesundheitsdienst Tätigen sei erforderlich, so der Jenaer Virologe und DVV-Präsident Professor Peter Wutzler. Es geht in erster Linie um die Früherkennung von Indexfällen und das Inkraftsetzen antiepidemiologischer Maßnahmen, um die Ausbreitung in Krankenhäusern und in der Bevölkerung zu verhindern. Die Empfehlungen erarbeitet hat die DVV in Zusammenarbeit mit Vertretern der Landesgesundheitsbehörden, des Robert Koch-Institutes, des Paul Ehrlich-Institutes und Ärzten, die in der Diagnostik, Therapie und Überwachung von SARS involviert sind.

So stellt eine tabellarische Übersicht die Symptome bei SARS und Influenza einander gegenüber. Typisch für beide Erkrankungen ist der plötzliche Beginn mit hohem Fieber und Kopf- und Gliederschmerzen. Pharingitis, Rhinitis und Konjunktivitis werden im Gegensatz zur Influenza bei SARS selten gesehen. Dagegen sind nach drei bis vier Krankheitstagen fokale Infiltrationen im Thorax- Röntgenbild auffällig, das Differenzialblutbild zeigt eine Lymphopenie, und die LDH ist erhöht.
Neben den Informationen zur Klinik sind Empfehlungen zum Transport von SARS- verdächtigen Patienten, Hinweise zur Diagnostik der SARS-Coronaviren und krankenhaus-hygienische Aspekte bei begründeten SARS-Verdachtsfällen formuliert.

Quelle: www.dvv-ev.de unter der Rubrik "Therapieblätter und Empfehlungen"

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Weniger Masern, aber noch keine Entwarnung
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(dvv) Die Ausrottung von Masern, Mumps und Röteln (MMR) gehört zu den Gesundheitszielen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) für Europa. Aufgegriffen wurde dieses Ziel in Deutschland 1999 mit dem MMR- Interventionsprogramm. Gleichzeitig wurde ein bundesweites laborgestütztes Überwachungssystem der Arbeitsgemeinschaft Masern (AGM) eingeführt. Seit 2001 zählen Masern zu den meldepflichtigen Krankheiten laut Infektionsschutzgesetz.

Die kontinuierliche Aufklärungsarbeit vieler Organisationen und Institutionen wie etwa die vom Deutschen Grünen Kreuz e. V. (DGK) veranstaltete 1. Nationale Impfwoche im Mai 2003, scheint Früchte zu tragen. Für das Jahr 2003 zeichne sich ein deutlicher Rückgang der übermittelten Masernfälle ab, berichtet das Robert Koch- Institut in seinem Epidemiologischen Bulletin Nr. 42/2003. Verglichen wurden Zahlen aus dem jeweils ersten Halbjahr der Jahre 2001 bis 2003. Gab es 2001 und 2002 noch 5,9 beziehungsweise 5 Erkrankte pro 100.000 Einwohner, waren es in der ersten Jahreshälfte 2003 nur noch 0,8 Erkrankte pro 100.000 Einwohner. Damit ist es erstmals gelungen, die von der WHO für Europa geforderte Erkrankungsrate von unter 1 pro 100.000 Einwohner zu erreichen.



Foto: Prof. Dr. Dr. h. c. F. C. Sitzmann, Homburg / Saar



Um diese Rate dauerhaft zu festigen, bedürfe es aber auch weiterhin großer Anstrengungen, heißt es in dem RKI-Bericht. Denn es gebe bei den Impfraten immer noch große regionale Unterschiede mit Schwankungen bis zu 30 Prozent und mehr zwischen einzelnen Kreisen. So erkrankten zwischen November 2001 und April 2002 in der Stadt und im Landkreis Coburg mehr als 1.100 Menschen an Masern, weil die Impfraten dort nur bei etwa 77 Prozent lagen. In allen umliegenden Kreisen waren mehr als 90 Prozent der Einwohner gegen Masern geimpft. Deshalb wurden dort im selben Zeitraum nur wenige Masernfälle beobachtet. Und diese wurden nahezu alle aus Coburg eingeschleppt.

Gegen Masern, Mumps und Röteln sollte jedes Kind im Alter von 11 bis 14 Monaten erstmals geimpft werden. Eine zweite Impfung ist laut Empfehlung der Ständigen Impfkommission (STIKO) im Alter von 15 bis 23 Monaten sinnvoll. Damit sollen Erstimpfungen ohne ausreichende Immunantwort, die mit einer Häufigkeit von fünf bis zehn Prozent auftreten können, möglichst frühzeitig ausgeglichen werden.

Quellen: Epidemiologisches Bulletin 42/2003; Stephan Arenz et al.; Deutsches Ärzteblatt", Heft 49/2003