Jung, stark, gesund? (5220 Zeichen)
 
Militär als Risikofaktor für Atemwegserkrankungen

(dvv) Enges Zusammenleben und anstrengende Tätigkeiten lassen Infektionen der Atemwege in der U.S.-Armee häufiger auftreten als in der restlichen Bevölkerung. Etwa dreimal mehr Rekruten mussten im Krankenhaus wegen akuten respiratorischen Erkrankungen (ARE) behandelt werden als junge Erwachsene der Zivilbevölkerung. Von Bedeutung sind vor allem sechs Erreger: Adenoviren, Influenzaviren, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Mycoplasma pneumoniae und Bordetella pertussis. Durch die unzureichende Anwendung und den Wegfall wirksamer Impfstoffe sowie durch die zunehmenden Antibiotikaresistenzen ändert sich die Epidemiologie dieser Erreger, wie eine aktuelle Studie zeigt.

Adenoviren
Die Adenovirus-Typen 4 und 7 waren in den 60er Jahren die häufigste Ursache für epidemische Atemwegsinfekte beim US-Militär. Die meisten Infektionen traten bereits in den ersten drei Wochen der Grundausbildung auf. Seit 1971 stand ein Impfstoff gegen die Typen 4 und 7 zur Verfügung, der bei der Armee eingesetzt wurde. Der alleinige Hersteller dieses Impfstoffes hat jedoch kürzlich die Produktion eingestellt, so dass jetzt wieder mit erhöhten Infektionszahlen zu rechnen ist. Zwischen 1996 und 1998 wurden 3.212 Rachenabstriche von Rekruten mit Atemwegsinfekten untersucht: in 55 Prozent der Fälle fanden sich Adenoviren. Die häufigsten Typen waren Typ 4 (46 Prozent), 7 (32 Prozent), 3 (13 Prozent) und 21 (5 Prozent).

Influenza
Seitdem die jährliche Influenza-Impfung für die Wehrpflichtigen in den 50er Jahren eingeführt wurde, hörten die großen Influenza-Epidemien innerhalb des Militärs weitestgehend auf. Ein Fall in neuerer Zeit zeigt jedoch, dass die Wachsamkeit nicht nachlassen darf: 1996 erkrankten 42 Prozent einer 600-köpfigen Schiffsbesatzung an Influenza, obwohl mehr als 95 Prozent geimpft waren. Ursache war ein Influenza-A- Stamm, der nicht im Impfstoff enthalten war. Dieser Ausbruch bestätigt die Wich- tigkeit einer guten Surveillance für Influenza, die als Frühwarnsystem dienen kann, wenn unerwartete Stämme auftreten.

Streptococcus pneumoniae
Nachdem es früher vor allem nach Influenza-Ausbrüchen zu Pneumokokken- Epidemien mit hohen Mortalitätsraten gekommen ist, sind seit der Einführung von Penicillin in den 50er Jahren Pneumokokken-Erkrankungen, wie die gefährliche Pneumonie, relativ selten geworden. Häufig konnten Epidemien durch den prophylaktischen Einsatz von Antibiotika eingeschränkt werden. In den letzten Jahren traten jedoch wieder Pneumokokken-Epidemien bei der US-Armee auf. Ein Grund hierfür ist wohl die Resistenzentwicklung: In den USA sind die Pneumokokken sowohl im militärischen als auch im zivilen Bereich zu etwa 35 Prozent vollständig oder teilweise gegen Penicillin resistent. Seit 1991 wird der 23-valente Pneumokokken- Impfstoff bei der US-Armee eingesetzt, bisher allerdings nur an vereinzelten Standorten. Dabei spricht eine aktuelle Kosten-Nutzen-Analyse bei neuem Personal der Marine und der Marineinfanterie deutlich für den Einsatz der Vaccine.

Streptococcus pyogenes
Auch zur Bekämpfung von Streptococcus pyogenes, dem Erreger von Epidemien mit Pharyngitis und akutem rheumatischen Fieber, wurde bei der US-Armee eine Antibiotika-Prophylaxe eingesetzt: zunächst mit Benzathin-Penicillin G, später oral mit Erythromycin. Sowohl beim Militär als auch bei der Zivilbevölkerung nahmen mit Entdeckung der Antibiotika die Fälle von S.-pyogenes-Erkrankungen ab. Inzwischen breiten sie sich jedoch wieder aus. Von 50 Proben, die 1997 abgenommen wurden, waren 10 Prozent resistent gegenüber Erythromycin.

Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae verursacht meist Pharyngitis und Bronchopneumonien, kann aber auch zu fulminanten Pneumonien, Herzkrankheiten, Arthritis, Krankheiten der Haut und des zentralen Nervensystems führen. In den 70er Jahren erkrankten bis zu 57 Prozent aller US-Rekruten. Von den 60er bis zu den 90er Jahren wurden 56 Prozent aller Pneumonien bei Rekruten durch M. pneumoniae hervorgerufen.

Bordetella pertussis
Keuchhusten ist für Kinder bedrohlich, während eine Infektion bei Erwachsenen meist milde verläuft. Auch beim Militär ist Keuchhusten weit verbreitet. 1989 hatten 18 Prozent der Marine-Rekruten, die mehr als 7 Tage unter Husten litten, eine akute Bordetella-pertussis-Infektion. Bisher gab es nur Impfstoffe für Säuglinge und Kinder, die neueren azellulären Impfstoffe werden jetzt auch bei Erwachsenen getestet.

Bekämpfung der Krankheiten
Zur Bekämpfung der respiratorischen Erkrankungen sollten nach Meinung von Experten Surveillance-Systeme eingeführt werden, um Erkrankungen und Resistenzen zu erfassen, wie dies beispielsweise für Streptococcus pyogenes bereits geschehen ist. Neue Strategien zur Prophylaxe, sowie schnelle Tests zur Diagnose sollten, da wo sie fehlen, entwickelt werden. Besonders wichtig zur Prophylaxe sind Impfstoffe. Nach der Einstellung der Impfstoffproduktion gegen Adenoviren kommt beim Militär jetzt nur die Influenza-Impfung routinemäßig zum Einsatz. Die Impfung gegen Pneumokokken ist zwar erhältlich, wird aber nur selten beim Militär genutzt.

Quelle:
Emerging Infectious Diseases 5, 1999, 379-387

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Impfung gegen Hepatitis B schützt die meisten Risikokinder für zehn Jahre (2561 Zeichen)
 
(dvv) Eine Studie aus Taiwan belegt die Langzeitwirkung der Hepatitis-B-Impfung bei Kindern, die durch eine Hepatitis-B-Infektion ihrer Mutter während der Schwangerschaft und Geburt besonders stark durch eine Ansteckung bedroht waren. Normalerweise infizieren sich rund 40 Prozent solcher Kinder bereits als Säuglinge mit Hepatitis B. 90 Prozent der erkrankten Säuglinge entwickeln eine chronische Hepatitis, die später zu Leberzirrhose und Leberkrebs führen kann. Weil viele dieser Mütter (in der Studie 78 Prozent) chronische Hepatitis-B-Trägerinnen sind, können sie auch noch später zur Ansteckungsquelle für ihre Kinder werden.

In die Untersuchung wurden 805 Kinder einbezogen, die als Neugeborene alle aktiv und zum Teil zusätzlich passiv immunisiert worden und die mit zwölf Monaten noch nicht erkrankt waren. Von diesen Kindern hatten nach zehn Jahren rund 15 Prozent eine Hepatitis B durchgemacht. Drei der Kinder (2,7 Prozent) erkrankten in dieser Zeit chronisch. Die übrigen 85 Prozent waren durch die Impfung geschützt.

Die Forscher fanden heraus, dass bereits zwölf Monate nach der Impfung im Säuglingsalter der Langzeiterfolg abgeschätzt werden kann. Je stärker die Immunantwort zu diesem Zeitpunkt war, desto länger hielt der Schutz an. Dieser hing auch von der Dosis des gegebenen Impfstoffes ab. Die Immunantwort der 10-jährigen Kinder chronischer Hepatitis-B-Trägerinnen blieb länger bestehen als bei Kindern von Müttern, deren Hepatitis-B-Infektion ausgeheilt war, wahrscheinlich weil der permanente Kontakt mit dem Erreger eine natürliche Boosterung der Impfung darstellt. Allerdings war die Ansteckungsgefahr besonders für Kinder unter 5 Jahren so hoch, dass verhältnismäßig mehr Kinder von HBeAG-positiven Müttern erkrankten. Eine passive Immunisierung gegen Hepatitis B, die bei einem Teil der Neugeborenen zusätzlich zur aktiven Immunisierung durchgeführt wurde, sowie das Geschlecht des Kindes beeinflussten die Langzeitwirkung der Impfung dagegen nicht.

Da der Impferfolg über lange Zeit bestehen bleibt und nur wenige zu chronischen Trägern des Hepatitis-B-Virus wurden, ist eine Auffrischimpfung der Risikokinder nach Meinung der Forscher frühestens nach zehn Jahren nötig.
In Deutschland wird empfohlen, die Neugeborenen HBs-Ag-positiver Mütter sofort aktiv und passiv gegen Hepatitis B zu immunisieren. Der Erfolg der Impfung sollte in diesem Fall serologisch kontrolliert werden.

Quelle:
The Journal of Infectious Diseases 179, 1999, 1319-25

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Impfungen im Jugendalter (2860 Zeichen)
 
(dvv) Säuglinge und Kleinkinder werden ge-impft, klar! Und Jugendliche? Auch bei den Heranwachsenden ist ein ausreichender Impfschutz wichtig. Daher sollte jeder Besuch eines Jugendlichen beim Arzt genutzt werden, um den Impfstatus zu überprüfen. Der Dokumentationsbogen der Jugendgesundheitsuntersuchung J1, die alle 12-14jährigen in Anspruch nehmen können, sieht das auch ausdrücklich vor. Doch auch zu jedem anderen Termin sollte das Impfbuch überprüft und fehlende Impfungen nachgeholt werden.

Welche Impfungen sind für Jugendliche notwendig?
Nach Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) sollten alle Jugendlichen im Alter von 11-18 Jahren einen vollständigen Impfschutz gegen Tetanus, Diphtherie, Poliomyelitis, Hepatitis B sowie gegen Masern, Mumps und Röteln und neuerdings auch gegen Pertussis besitzen. Wurde der Jugendliche dem Impfkalender gemäß geimpft, bedeutet dies im einzelnen: eine Auffrischimpfung gegen Tetanus, Diphtherie, Poliomyelitis und Pertussis. Sofern die Grundimmunisierung gegen Hepatitis B noch nicht oder nur unvollständig durchgeführt wurde, sollte diese komplettiert werden.

Wichtig: Schutz gegen Masern, Mumps und Röteln
Besonderes Augenmerk sollte auf den vollständigen Impfschutz gegen Masern, Mumps und Röteln gelegt werden. Schon seit einigen Jahren empfiehlt die STIKO die gemeinsame Impfung gegen Masern, Mumps und Röteln für alle Jungen und Mädchen ab dem 12. Lebensmonat. Die Impfung soll wiederholt werden, wenn das Kind 4 Jahre alt ist. Rund 88 Prozent der Schulanfänger sind einmal, aber nur 5-15 Prozent zweimal gegen Masern, Mumps und Röteln geimpft. Für den Fall, dass eine oder beide Impfungen fehlen, sollten diese sofort nachgeholt werden. Die zweite Impfung gegen Masern, Mumps und Röteln kann bereits 4 Wochen nach der ersten Impfung erfolgen.

Indikationen und Kontraindikationen überprüfen
Fehlende Impfungen sollten möglichst bald nachgeholt werden. Dabei sind auch medizinische Indikationen (siehe STIKO-Empfehlungen) zu berücksichtigen. Bisher bestehende Kontraindikationen für fehlende Impfungen sollten neu überdacht werden.

Grundsätzlich besteht die Möglichkeit, mehrere Impfstoffe gleichzeitig zu geben, sofern sie kontralateral injiziert werden. Dies sollte bei den Jugendlichen erwogen werden, die mit ziemlicher Sicherheit nicht mehrfach in die Praxis kommen werden. Bei allen anderen Jugendlichen können die Impftermine natürlich auseinander gezogen werden.

Rechtlich gesehen ist vor einer Impfung von Minderjährigen regelmäßig die Einwilligung der Eltern bzw. Sorgeberechtigten einzuholen. Jugendliche können selbst einwilligen, wenn sie die erforderliche Einsichts- und Entscheidungsfähigkeit besitzen; das ist in der Regel mit 16 Jahren der Fall.

Quelle:
Epidemiologisches Bulletin 15/98 und 45/99
7. Jahrestagung der DGPI, 18.-20.11.99 in Kiel

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Die weltweit größten Killer 1998 (360 Zeichen)
 
(dvv) 1998 starben weltweit mehr als 11 Millionen Kinder und Erwachsene im arbeitsfähigen Alter allein durch sechs Infektionskrankheiten. AIDS, Malaria, Tuberkulose, Durchfallerkrankungen, Masern und akute respiratorische Infekte sind laut der Weltgesundheitsorganisation die größten Killer.

Quelle: The Lancet 353, 1999, 2222

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Atypische Mykobakterien breiten sich aus (4384 Zeichen)
 
(dvv) Mykobakterien verursachen nicht nur Tuberkulose. Seit rund zehn Jahren werden weltweit zunehmend Hauterkrankungen beobachtet, die durch Mycobacterium ulcerans (Buruli Ulkus), M. marinum (Schwimmbadgranulom) und M. haemophilum hervorgerufen werden. Alle drei Bakterien sind Erreger nekrotischer Hautläsionen, unterscheiden sich jedoch in den von ihnen hervorgerufenen histologischen Veränderungen und pathogenen Eigenschaften: also beispielsweise in der Inkubationszeit, den bevorzugt befallenen Körperteilen und -geweben, in der systemischen Ausbreitung und der Schmerzhaftigkeit der Geschwüre. So verursacht M. ulcerans schmerzfreie Geschwüre ohne Allgemeinsymptome (Buruli Ulkus), während Läsionen, die auf M. haemophilum zurückgehen, extrem schmerzhaft sind und die Patienten zusätzlich unter Fieber und Nachtschweiß leiden.

Mycobacterium ulcerans verursacht das sogenannte Buruli Ulkus und ist nach M. tuberculosis und M. leprae, dem Erreger der Lepra, der dritthäufigste Krankheitserreger unter den Mykobakterien. In den 60er Jahren wurden nur Einzelfälle bekannt. Eine steigende Inzidenz wird aus fast allen afrikanischen Ländern südlich der Sahara, außerdem aus Mexiko, Surinam, Peru, Bolivien, Französisch Guayana und Indien gemeldet. Einzelfälle treten im südlichen Asien und in Papua Neu Guinea auf. In manchen Dörfern der Elfenbeinküste sind inzwischen mehr als 16 Prozent der Bevölkerung mit M. ulcerans infiziert. Die Krankheit beschränkt sich aber nicht nur auf Entwicklungsländer, sondern breitet sich ebenso in den Industrienationen aus. In Australien hat es beispielsweise in den 90er Jahren immer wieder lokale Ausbrüche von Buruli Ulkus gegeben. Importierte Fälle wurden in Belgien, Japan, Nordirland und den USA beobachtet. Seit der Einführung eines Überwachungssystems 1993 traten in den USA durchschnittlich jährlich 198 Infektionen mit M. marinum und 35 mit M. haemophilum auf.
Während M. haemophilum vor allem AIDS-Patienten oder Immunsupprimierte befällt und bei ihnen eine disseminierende Erkrankung auslösen kann, tritt M. ulcerans überwiegend bei gesunden Kindern zwischen zwei und 14 Jahren und M. marinum bei Immunkompetenten zwischen 35 und 42 Jahren auf.

Der Übertragungsweg ist nur für M. marinum, dem Erreger des Schwimmbadgranuloms (oder "mariners' TB") sicher bekannt: Das Bakterium konnte in Wasser von nichtgechlorten Schwimm-becken sowie in Süß- und Seewasseraquarien nachgewiesen werden und dringt über kleinste Verletzungen in die Haut ein; auch Fische werden von der Krankheit befallen. Fast jedes Gewässer kann so zur Quelle der Ansteckung werden. An der Eintrittspforte und entlang der Lymphbahnen entstehen Granulome.

Für M. ulcerans und M. haemophilum gibt es ähnliche Hinweise auf ein Reservoir in der Umwelt, die genauen Übertragungswege sind jedoch nicht bekannt. Möglicherweise spielen hier Aerosole eine Rolle. Versuche haben gezeigt, dass die im Blut zirkulierenden Bakterien nachfolgend Hautläsionen auslösen können. Für M. haemophilum wird außerdem eine Übertragung von Mensch zu Mensch angenommen.

M. ulcerans ist kaum intrazellulär zu finden und bildet Mikrokolonien im Fettgewebe. Dagegen können die beiden anderen Arten in Epithelzellen und Makrophagen wachsen, sind aber auch außerhalb der Zellen nachweisbar. Bei M. marinum und M. haemophilum wurde außerdem eine Temperaturempfindlichkeit nachgewiesen: Da sie sich zwar bei 33 °C, kaum jedoch bei 37 °C vermehren, können sie sich nur an der Körperoberfläche ausbreiten. In tieferen und damit wärmeren Schichten des Wirtes zerstören sie nur wenig Gewebe. Um die infizierten Bereiche bilden sich Granulome. Ähnliches gilt wahrscheinlich auch für M. ulcerans. M. haemophilum kann mit den Standardlabormethoden nicht nachgewiesen werden, sondern benötigt spezielle Nährböden.

Die Nekrosen werden wahrscheinlich bei allen drei Erregern durch ausgeschiedenes bzw. somatisches Cytotoxin oder eine andere nekrotische bakterielle Komponente ausgelöst.

Die Infektionen heilen nach mehreren Monaten bis zu zwei Jahren selbst aus. Folgen sind bei M. ulcerans vor allem großflächige Narbenbildungen, die besonders bei Kindern Deformationen, Gelenk-Kontrakturen, Subluxation, Atrophien durch Nichtbenutzung oder distale Lymphödeme zur Folge haben können.

Quelle:
Emerging Infectious Diseases 5 (3) 1999, 367-378

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Tabelle: Atypische Mykobakterien

	M. ulcerans	M. marinum	M. haemophilum
Übertragung	unbekannt, wahrscheinlich durch Wasser, evtl. durch Aerosolbildung über die Luft	Wasser, nachgewiesen in ungechlorten Schwimmbecken, Salz- u. Süßwasseraquarien	von Mensch zu Mensch sowie aus der Umwelt, Quelle unbekannt, evtl. Wasser
betrifft	alle, vor allem Kinder zwischen 2 und 14 Jahren	alle, vor allem Erwachsene zwischen 35 und 42 Jahren	vor allem immungeschwächte Menschen
Inkubationszeit	variabel, meist < 3 Monate	2 Wochen bis mehrere Monate
Symptome	Buruli Ulkus. Zu Beginn Erythem und Verhärtung, später schmerzlose nekrotisierende Geschwüre	kleine eiternde Geschwüre oder Knoten an den Extremitäten. In 10 % der Fälle Verbreitung über die Lymphbahnen mit sporotrichoiden Läsionen und Lymphadenitits	zu Beginn Knoten, die später erythematös und ulzerierend werden können. Bei Immungeschwächten Gelenk- und Hautinfektionen; bei Gesunden Lymphadenitis und Hautläsionen.
betroffene Körperstellen	vor allem an den Extremitäten, häufig solitär	um das Lymphgewebe	befallen sind die Extremitäten, besonders die Gelenke (bei Kindern auch submandibular)
Schmerzen bei Geschwüren	keine	minimal	reife Läsionen extrem schmerzhaft
Vermehrung der Bakterien	in Mikrokolonien innerhalb des nekrotischen Gewebes, nur selten in den Zellen	innerhalb von Fibro­blasten, Epithelzellen und Makrophagen	innerhalb von Fibro­blasten, Epithelzellen und Makrophagen
Allgemein- symptome	selten: Fieber, Gewichtsverlust, bakterielle Superinfektionen	kaum	Fieber, Nachtschweiß
Selbstheilung	4-6 Monate	1-2 Jahre
Folgen	großflächige Narbenbildungen; besonders bei Kindern Deformationen, Gelenk-Kontrakturen, Subluxation, Atrophie durch Nichtbenutzung, distale Lymphödeme	Narben weniger groß als bei M. ulcerans. Normalerweise keine Deformationen