Einführung
 
Wie häufig sind invasive Pneumokokken-Erkrankungen bei Kleinkindern in Deutschland? Wie gefährlich sind sie wirklich? Wie kann der neue Pneumokokken- Konjugatimpfstoff sinnvoll eingesetzt werden?

Antworten auf diese Fragen wurden am 19. Februar 2001 in Frankfurt im Rahmen eines Experten-Workshops des Deutschen Grünen Kreuzes zusammengetragen. Führende Wissenschaftler haben die internationale und nationale Datenlage eingehend diskutiert und Bewertet. Heraus gekommen ist eine einzigartige Zusammenstellung infektiologischer Basisdaten zur Epidemiologie und den Folgen von Pneumokokken-Infektionen im Kleinkindesalter und den Möglichkeiten ihrer Behandlung bzw. Vorbeugung.

Einige ausgewählte Vorträge werden hier vorgestellt, die Daten des gesamten Workshops sind im Buch "Pneumokokken-Erkrankungen bei Säuglingen und Kleinkindern" enthalten, das beim Verlag im Kilian ( www.kilian.de) bestellt werden kann.

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Neuer Pneumokokken-Impfstoff für Europa zugelassen
 
PD Dr. med. Ralf René Reinert

Ein neuer Impfstoff gegen Pneumokokken-Erkrankungen wurde im Februar 2001 in Europa zugelassen. Streptococcus pneumoniae ist der häufigste Erreger der außerhalb des Krankenhauses erworbenen Pneumonie sowie der bakteriellen Meningitis. Neben älteren Menschen sind besonders Kinder in den ersten fünf Lebensjahren von dieser Infektionskrankheit betroffen.

Seit 1997 wird eine bundesweite multizentrische Populations-gestützte Studie von Pneumokokken-Infektionen bei Kindern im Alter von über 16 Jahren in Zusammenarbeit des Nationalen Referenzzentrums für Streptokokken (NRZ) in Aachen mit dem Robert Koch-Institut (RKI) in Berlin und der "Erfassungseinheit für seltene pädiatrische Erkrankungen in Deutschland" (ESPED) durchgeführt.
Bei dieser Studie wirken alle klinisch-mikrobiologischen Laboratorien und Kinderkrankenhäuser in Deutschland mit. Daten dieser Studie erlauben eine genaue Abschätzung des "Burden of Disease" in Deutschland. So beträgt die Inzidenz der Pneumokokken-Meningitis ca. 4,0 / 100.000 Kinder < 5 Jahre (Abbildungen siehe Download am Ende des Textes). Die Letalität betrug im Beobachtungszeitraum 3,9 Prozent. Folgeerkrankungen nach Pneumokokken-Infektionen bei Entlassungen wurden in mehr als 20 Prozent der Fälle beobachtet, wobei der Hörverlust die häufigste Spätfolge darstellt.

Aufgrund der zunehmenden Resistenzentwicklung wird große Hoffnung in den Anfang Februar in Europa zugelassenen Impfstoff gesetzt. Die Entwicklung dieses Impfstoffes war notwendig, da der verfügbare 23-valente Polysaccharid-Impfstoff nicht in der Lage ist, bei Kindern im Lebensalter von weniger als zwei Jahren eine Antikörperantwort zu induzieren.
Problematisch für die Einführung des Impfstoffes in Deutschland ist die von den USA abweichende Serotypenverteilung, die eine unkritische Übertragung der Ergebnisse, der in den USA durchgeführten klinischen Studien, nicht zuläßt. Von entscheidender Bedeutung ist hierbei die sog. "Coverrate", d. h. der Anteil der Pneumokokkenserotypen in einer Population, der von einer mehrvalenten Vakzine abgedeckt wird. Erschwert wird die Beurteilung dieses Zusammenhangs nicht zuletzt dadurch, dass die im 7-valenten Impfstoff eingeschlossenen Serotypen (6B, 9V, 19F, 18C und 23F) nicht in allen Fällen zum Impfschutz gegen die übrigen Serotypen einer Serogruppe (z. B. 6A, 9A, 19A, 23A) führen.

Die Datenlage zu diesem als Kreuzimmunität bezeichneten Zusammenhang ist dürftig. Es sei aber angemerkt, dass es zumindest innerhalb der Serogruppe 6 eindeutige Hinweise auf eine solche Kreuzimmunität gibt. Zudem scheint der Elisa- Test, der die Standardmethode zur Antikörperbestimmung darstellt, nicht der geeignete Test zur Untersuchung von Kreuzimmunität zu sein; daher sind weitere Untersuchungen dieses Sachverhaltes dringend erforderlich.
Ausgehend von den Daten amerikanischer Untersuchungen ist die Kreuzimmunität für die Serotypen 6A/B, 19A/F, sowie 23A/F sehr wahrscheinlich. Hinweise auf das Ausmaß dieses zusätzlichen Effektes der Vakzine gibt die Differenz zwischen klinischer Effektivität (ca. 95 Prozent) und "Coverrate" (ca. 85 bis 90 Prozent) in den USA. So dürfte dieser zusätzliche Effekt des 7-valenten Impfstoffs auch in Deutschland zwischen vier und acht Prozent betragen. Basierend auf den Serotypisierungs-Daten des Nationalen Referenzzentrums für Streptokokken liegt die Coverrate des 7-valenten Impfstoffs in Deutschland bei etwa 70 Prozent. Bei Kindern unter zwei Jahren geht man sogar von etwa 80 Prozent aus.

In Deutschland hat in den letzten Jahren besonders die Resistenz von Pneumokokken gegenüber Makroliden - vor allem in Europa beliebte Atemwegs- Antibiotika - zugenommen. So finden sich bei Atemwegsinfektionen in Deutschland in einigen Regionen mehr als 25 Prozent resistente Stämme. Bei invasiven Infektionen von Kindern betrugen die Resistenzraten im Jahr 2000 mehr als 20 Prozent. Eine Studie des NRZ konnte eine Korrelation zwischen dem Verbrauch neuerer Makrolide und der Zunahme der Makrolidresistenz bei Pneumokokken zeigen. Daher könnte der im Rahmen der klinischen Studien zur 7-valenten Vakzine beobachtete Rückgang von Antibiotikaverordnungen bei geimpften Kindern von mehr als fünf Prozent bei breitem Einsatz der Vakzine auch zur Reduktion der Antibiotikaresistenz beitragen. Erwähnt sei besonders, dass Antibiotikaresistenzen gehäuft bei bestimmten Serotypen, besonders 23F und 6B (Penicillin) sowie Serogruppe 14 (Makrolide), auftreten. Da diese Serotypen in der 7-valenten Konjugatvakzine enthalten sind, kann von Impfstoff eine bis zu 80-prozentige Reduktion der Penicillinresistenz sowie eine etwa 90-prozentige Reduktion der Makrolidresistenz erwartet werden.

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Otitis media: Wie gefährlich sind Pneumokokken?
 
PD. Dr. med. Horst Scholz

Bei etwa sechs Prozent aller neu erkrankten Kinder, die hierzulande einem Kinderarzt vorgestellt werden, wird eine akute Otitis media (AOM) diagnostiziert. Meist geht der Mittelohrentzündung eine akute virale Atemwegsinfektion voraus. Von den bakteriellen Erregern sind im wesentlichen fünf Spezies zu nennen: S. pneumoniae und H. influenzae (50-60 Prozent), M. catarrhalis, S. pyogenes und S. aureus (ca. 20 Prozent). Bei etwa 25 Prozent der Patienten lässt sich mittels Mittelohrpunktion überhaupt kein Erreger nachweisen. Wahrscheinlich handelt es sich bei diesen Patienten vorwiegend um eine virale AOM. Darüber hinaus gibt es Patienten mit einer gemischten viral-bakteriellen Infektion.

Die Diagnose der AOM wird aus anamnestischen, klinischen und otoskopischen Befunden gestellt. Die klinischen Symptome sind wegen ihrer Vielfältigkeit diagnostisch nicht immer wegweisend. Otitis-verdächtige Symptome sind nur bei 67,7 Prozent der Kinder mit einer akuten Otitis media, die jünger als zwei Jahre sind, und bei 80 Prozent der Patienten, die älter als zwei Jahre sind, vorhanden. Andererseits kann bei über einem Viertel der Kinder mit akuten Ohrensymptomen eine akute Otitis media nicht diagnostiziert werden. Fieber, Inappetenz, Erbrechen und Durchfall kommen bei Kindern mit einer AOM nicht häufiger vor als bei Kindern mit anderen akuten Atemwegsinfektionen.

Die wichtigsten Folgeerscheinungen der AOM sind Persistenz des Ergusses, Entwicklung einer rezidivierenden oder chronischen Otitis media und Ausbreitung der Infektion auf benachbarte Regionen(Meningitis, Hirnabszess, periphere Fazialisparese, Mastoiditis, Labyrinthitis). Der Mittelohrerguss lässt sich bei 35 bis 40 Prozent der Kinder noch einen Monat und bei fünf bis zehn Prozent der Kinder noch drei Monate nach Beginn der Therapie nachweisen.

Die symptomatische Therapie besteht aus abschwellenden Nasentropfen oder alternativ Kochsalztropfen, fiebersenkenden und schmerzlindernden Medikamenten und lokaler Wärme. Ohrentropfen haben keinen gesicherten Effekt. Antihistaminika und Kortikosteroide sind nicht indiziert. Ein Verschluss des äußeren Gehörganges mit Watte sollte unterbleiben.

Die Entscheidung über eine antibiotische Therapie ist wegen der hohen Selbstheilungsrate nicht immer einfach. Nach einer Metaanalyse von 33 Publikationen beträgt die Selbstheilungsrate der AOM 69,8 Prozent. Die Heilungsrate kann durch Gabe eines Standardantibiotikums auf 76,6 Prozent und bei Anwendung eines Breitspektrumantibiotikums auf 85,9 Prozent erhöht werden. Neuere Studien mit einer zweiten Mittelohrpunktion wenige Tage nach Beginn der antibakteriellen Behandlung verdeutlichen ebenfalls, dass durch den Einsatz von Antibiotika die Heilungsrate gegenüber einer Behandlung ohne Antibiotika oder mit einem Placebo erhöht werden kann. Weil eine antibiotische Therapie aber nur bei etwa 20 Prozent der Patienten mit einer AOM notwendig ist, wird in einigen Ländern, beispielsweise in den Niederlanden, eine AOM primär vorwiegend nicht antibiotisch behandelt. Die meisten Infektiologen sind jedoch der Meinung, dass man, solange es keine Möglichkeiten gibt, Patienten mit einer Selbstheilung von denen zu unterscheiden, die Komplikationen oder Folgekrankheiten entwickeln können, zumindest alle Kinder mit dem Vollbild einer AOM und alle Kinder mit einer AOM in den ersten zwei Lebensjahren, mit einer schweren Grundkrankheit und miteiner Influenza antibiotisch behandeln sollte. Entschließt man sich zu einer alleinigen symptomatischen Therapie, sollten die Patienten nach 24 bis 48 Stunden nach Beginn der Therapie nachuntersucht werden, um noch rechtzeitig entscheiden zu können, ob nicht doch eine antibiotische Therapie eingeleitet werden sollte.

Die Auswahl der Antibiotika wird vor allem von den zu erwartenden Erregern und von den pharmakokinetischen Eigenschaften des Antibiotikums bestimmt. Von Letzteren sind besonders die orale Bioverfügbarkeit und die Penetration in die Paukenhöhle zu beachten. Der Preis des Antibiotikums kann bei einer indizierten kausalen Therapie nur von sekundärer Bedeutung sein.
Für die kalkulierte Therapie gilt Amoxicillin als Mittel der Wahl, da es gegen die beiden häufigsten Erreger wirksam ist. Wenn nach 24 bis 48 Stunden nach Beginn der Therapie keine deutliche Besserung eingetreten ist, sollte auf ein Oralcephalosporin, das alle fünf Erreger erfasst (Cefuroximaxetil, Loracarbef, Cefpodoximproxetil), oder auf eine Penicillin-b -Laktamasehemmer-Kombination (Amoxicillin-Clavulansäure, Ampicillin-Sulbactam) umgesetzt werden. Bei bestimmten Indikationen können diese Antibiotika auch primär verordnet werden.
Die Oralcephalosporine der Gruppe 3 weisen eine Staphylokokkenlücke (außer Cefpodoxim) auf und besitzen für diese Indikation ein unnötig breites antibakterielles Spektrum. Sie sind indiziert bei Verdacht auf eine Infektion durch Enterobacteriaceae oder bei Nachweis von H. influenzae. Makrolide sind wegen der in Deutschland zunehmenden Streptokokkenresistenz und der nur mittleren Wirksamkeit gegen H. influenzae nur noch als Alternative zu empfehlen. Penicillin G und V, Cotrimoxazol und Tetrazykline sollten aufgrund de rWirkungslücken und Nebenwirkungen im Kindesalter nicht mehr verordnet werden.

Bei Kindern, die eine Otitis media im Ausland erworben haben, muss an die Möglichkeit von penicillinresistenten Pneumokokken gedacht werden. Bei ihnen ist am besten nach Antibiogramm zu behandeln. Als Alternative werden Amoxicillin in einer hohen Dosis, 80 bis 90 mg/kg/Tag, oder Ceftriaxon, einmal 50 mg/kg/Tag i.v. (oder i.m.) über ein bis drei Tage, empfohlen. Eine lokale Anwendung von Antibiotika ist auch bei Vorliegen einer Trommelfellperforation überflüssig.

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Blick über die Grenzen
 
Prof. Dr. med. Sieghart Dittmann

Alljährlich versterben weltweit, insbesondere in den Entwicklungsländern, mehr als eine Million Kinder unter fünf Jahren an durch Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae) verursachten Lungenentzündungen. Unter allen akuten respiratorischen Erkrankungen des Kindes sind Pneumokokken-Erkrankungen die häufigste Todesursache. Darüber hinaus erkranken Zehntausende von Kindern an ebenfalls durch Pneumokokken hervorgerufenen bakteriellen Hirnhautentzündungen (Meningitis) mit einer Sterblichkeit von durchschnittlich 20 Prozent und ebenso hohen Komplikationsraten durch zentralnervöse Störungen und Hörschäden. Tödliche Ausgänge von akuter Mittelohrvereiterung durch Pneumokokken werden in Entwicklungsländern auf etwa 50.000 pro Jahr geschätzt.

In industriell entwickelten Ländern werden insbesondere die schwer verlaufenden Pneumokokken-Erkrankungen mit Aufmerksamkeit registriert. Sogenannte invasive Pneumokokken-Erkrankungen wie Meningitis, Pneumonie sowie bakteriämische Verläufe (der Erreger zirkuliert in der Blutbahn und kann durch Blutkulturen nachgewiesen werden) treten bei Vorschulkindern in Raten von 23 bis 42 Erkrankungen pro 100.000 Kinder auf (Dänemark 23, Deutschland 11, England & Wales 10, Finnland 24, Spanien 14, Australien 31, Israel 42 jeweils auf 100.000 Kinder dieser Altersgruppe berechnet).

Die Pneumokokken-Meningitis, die in unseren Ländern wohl gefürchtetste Form der Pneumokokken-Erkrankung, weist bei Vorschulkindern Raten zwischen 2,1 Prozent (Finnland) und 10 Prozent (Neuseeland) auf, die Rate liegt in Deutschland bei 4,3 Prozent. In europäischen Ländern werden circa 30 Prozent aller durch Pneumokokken verursachten Meningitiden bei Kindern unter vier Jahren beobachtet, allein circa 15 Prozent im Säuglingsalter. Umfangreiche Untersuchungsergebnisse liegen aus den USA vor. Im Jahre 1998 wurden invasive Erkrankungen bei Säuglingen mit einer Rate von 165 pro100.000 und bei Ein- bis Zweijährigen mit einer Rate von 203/100.000 Kleinkindern erfasst. Fast drei Viertel der invasiven Erkrankungen entfielen auf bakteriämische Verläufe, Meningitiden traten bei Säuglingen mit einer Rate von 10/100.000 auf. Arztbesuche wegen akuter Mittelohrvereiterung werden jährlich in einer Größenordnung von etwa 15 Millionen geschätzt, der Altershöhepunkt liegt bei Säuglingen im zweiten Lebenshalbjahr.


Bei zwischen 28 und 55 Prozent der an Otitis media erkrankten Kinder wurden im Exsudat (nach Tympanozentese) Pneumokokken nachgewiesen.

Impfstoffe: Polysaccharid-Impfstoffe gegen Pneumokokken-Erkrankungen sind seit Jahren auf dem Markt und erfreuen sich zunehmender Wertschätzung in fast allen industriell entwickelten Ländern als wertvolle Vorbeugung gegen invasive Erkrankungen bei älteren und alten sowie durch chronische Erkrankungen vorgeschädigten Personen. Polysacharid-Impfstoffe vermögen beim jungen Kind (unter zwei Jahren) gegen die Mehrzahl der Kapseltypen keine ausreichende Immunantwort hervorzurufen. Analog dem bei der Entwicklung von Impfstoffen gegen durch Haemophilus influenzae Typ b (Hib) hervorgerufenen invasiven Erkrankungen des Kleinkindes gegangenen Weg wurden jetzt ebenfalls sogenannte konjugierte Pneumokokken-Impfstoffe entwickelt: Die Kopplung der Antigene an Trägerproteine führt zu auch beim Kleinkind gut wirksamen Impfstoffen. Allerdings gibtes die Besonderheit, dass der Pneumokokken-Impfstoff konjugierte Antigene gegen die Mehrzahl der beim Kleinkind relevanten Kapseltypen enthalten muss. Zehn bis elf Kapseltypen verursachen weltweit 80 Prozent aller Pneumokokken-Erkrankungen des Kleinkindes. Alle großen Impfstoff-Hersteller haben Entwicklungen von 7- über 9- bis zu 11-valenten Impfstoffen in Angriff genommen und befinden sich in fortgeschrittenen Phasen der klinischen Erprobung. Im vergangenen Jahr wurde der erste konjugierte Pneumokokken-Impfstoff in den USA lizensiert und danach in weiteren Ländern von den nationalen Behörden zugelassen. In den Ländern der Europäischen Gemeinschaft erfolgte die Zulassung in diesem Jahr, der Impfstoff ist ferner zugelassen in der Schweiz, in Argentinien, Australien, Mexiko, Peru, Malta, Curacao und in Trinidad/Tobago. Die Markteinführung ist in den USA, der Schweiz und Argentinien bereits erfolgt.

Zulassung und Markteinführung sind die ersten Schritte, danach haben die für nationale oder regionale Impfempfehlungen zuständigen Gremien Hinweise zur Gestaltung der Impfprogramme zu geben: Für welche Altersgruppen oder bei welchen gesundheitlichen Risiken wird der Impfstoff empfohlen, kann er zeitgleich mit anderen Impfstoffen angewendet werden und wie erfolgt eine Entschädigung im seltenen Fall einer impfbedingten Schädigung. In den USA hat das Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP, in etwa unserer deutschen STIKO entsprechend) in Übereinstimmung mit anderen US-Gremien wie der Amerikanischen Akademie der Pädiater die Impfung als Routine-Impfung zur Einfügung in den Impfkalender empfohlen. Alle Kinder vom vollendeten zweiten Lebensmonat bis zum vollendeten zweiten Lebensjahr sollen im jeweiligen Abstand von zwei Monaten drei Mal geimpft werden und eine einmalige Auffrischimpfung zu Beginn des zweiten Lebensjahres erhalten. Ferner wird die Impfung allen anderen Kindern bis zum fünften Lebensjahr empfohlen, sofern sie Kindereinrichtungen besuchen, gesundheitliche Risikofaktoren aufweisen oder bestimmten ethnischen Minderheiten angehören.

In den übrigen Ländern, in denen die Zulassung des Impfstoffs erst kürzlich erfolgte, liegen noch keine Empfehlungen der nationalen Gremien vor. Die Diskussion hat in diesen Ländern erst begonnen. In Großbritannien will man, wie üblich, erst durch eigene weitere Studien klare Aussagen zu Altersszeitpunkten und Häufigkeit der Impfung sowie zu Kombinationsmöglichkeiten gewinnen, bevor man eine Entscheidung für Empfehlungen fällt. In Finnland liegen zwar Aussagen durch eigene Studien vor, Pros und Cons einer eventuellen, nur selektiven oder allgemeinen Impfung sind jedoch noch nicht gegeneinander abgewogen.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat die Entwicklung von konjugierten Pneumokokken-Impfstoffen gefördert und mit großer Aufmerksamkeit verfolgt. Sie hält aus den oben genannten Gründen Pneumokokken-Impfstoffe für prioritär. Dies auch nicht zuletzt unter dem Gesichtspunkt weltweit zunehmender Resistenz von Pneumokokken gegen Antibiotika. Alarmierende Untersuchungsergebnisse liegen aus Entwicklungsländern vor, aber auch deutlich ansteigende Tendenzen in Europa. Allerdings müssen wichtige Voraussetzungen für die Impfstoff-Anwendung noch erfüllt werden: Die Impfstoffe müssen effektiv gegen mehr als 80 Prozent der weltweit zirkulierenden wichtigsten Kapseltypen sein und sie müssen bezahlbar werden. Erfahrungen mit gestaffelten Impfstoffpreisen (höher für die reichen und wesentlich niedriger für die armen Länder) liegen vor und können zukünftig auch bei Pneumokokken-Impfstoffen genutzt werden, doch ist es bis zur Erfüllung der Voraussetzungen noch ein weiter Weg.

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Repräsentative Ärztebefragung des DGK
 
Dr. med. Sigrid Ley

Im Januar 2001 führte das DGK eine repräsentative Befragung durch mit dem Ziel, Informationen über die Häufigkeit von Pneumokokken-Erkrankungen in pädiatrischen und allgemeinmedizinischen Praxen zu erhalten. Dazu wurden die geschätzten Inzidenzraten der invasiven und vor allem der in Deutschland nicht erfassten nicht- invasiven Erkrankungen erhoben. Daneben interessierte die Einstellung zu Impfungen, vor allem zu neuen Impfungen wie der gerade zugelassenen Pneumokokkenvakzine. Ein weiterer Teil der Befragung galt der Akzeptanz der STIKO-Empfehlungen in der Ärzteschaft. Gerade vor dem Hintergrund des Urteils des Bundesgerichtshofes vom Februar 2000 (Bundesgesundheitsblatt 7-2000: Mehr Rechtssicherheit beim Impfen? - Ein Diskussionsbeitrag; A. Nassauer, S. Ley, U. Quast, G. Maass, H.J. Schmitt), nach dem die STIKO-Empfehlungen für jeden Arzt und jede Ärztin Richtschnur des Handelns in Bezug auf Impfungen sein sollten, kommt dieser Fragestellung besondere Bedeutung zu.

Befragt wurden 896 Kinderärzte und -ärztinnen, 110 Allgemeinmediziner bzw. Praktische Ärztinnen und Ärzte sowie drei Internisten bzw. Ärzte anderer Fachrichtungen. Bei den Allgemeinärzten wurden diejenigen mit großen Landarztpraxen gewählt, die generell auch viele Kinder unter ihren Patienten haben (Abb. 1, siehe Download am Ende des Textes). Im Folgenden werden die Ergebnisse der Befragung bei den Allgemeinärzten und den "Sonstigen" zusammengefasst.

Abbildung 2 zeigt die Verteilung der Ärzte nach Bundesländern, Abbildung 3 als Vergleichsgröße die Zahl der Scheine pro Quartal.

Methodik

Die Befragung wurde in Form telefonischer Interviews anhand eines standardisierten Fragebogens durchgeführt, der in einer qualitativen Vortestung bei 50 Ärztinnen und Ärzten erprobt worden war. Der Fragebogen enthielt zum größten Teil geschlossene, aber auch einige offene Fragen.


Ergebnisse

1.Erfahrungen mit Impfungen gegen kapseltragende Bakterien
Haemophilus influenzae Typ b (Hib)-Konjugatimpfstoff: Mit der ersten Frage wurde erfasst, wie häufig der Hib-Impfstoff in der täglichen Praxis angewendet wird. 91,6 Prozent der 896 Pädiater und 45,1 Prozent der 113 Allgemeinmediziner/Sonstige impfen routinemäßig alle Säuglinge und Kleinkinder gegen Hib; 4,2 Prozent der Kinderärzte und 22,1 Prozent der Allgemeinmediziner verabreichen diese Impfungen nur Kindern mit bestimmten Vorerkrankungen, und 4,1 Prozent Kinderärzte sowie 31 Prozent der Allgemeinärzte/Sonstige impfen gar nicht gegen Hib. Die Erfahrungen mit dem Hib-Konjugatimpfstoff bezeichnet der überwiegende Teil der Ärztinnen und Ärzte als gut (Abb. 4).

Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff: Ebenso interessierte die Häufigkeit der Anwendung und die Erfahrungen mit dem Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff. 32,8 Prozent (= 294) der Pädiater und 10 Prozent (= 11) der Allgemeinmediziner geben an, dass sie den Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff in ihrer Praxis auch bei Kindern einsetzen. Als Indikation für die Impfung wird an erster Stelle Splenektomie genannt, gefolgt von Atemwegserkrankungen und Immunmangelkrankheiten (Abb. 5). Auch bei Kindern mit Herz-Kreislauf- Erkrankungen und mit Mukosviszidose impfen Ärzte - überwiegend Pädiater - gegen Pneumokokken.

Überraschend ist die Altersverteilung der Kinder, die von den insgesamt 305 Ärztinnen und Ärzten mit dem Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff geimpft wurden. Ein großer Teil der Kinder war jünger als zwei Jahre (Abb. 6). Der Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff ist aber nur zugelassen und wirksam für Kinder ab vollendetem zweiten Lebensjahr.

2. Geschätzte Inzidenzraten invasiver und nicht-invasiver Pneumokokken-Erkrankungen

Zunächst wurde gefragt, welche Erkrankungen die Ärztinnen und Ärzte spontan mit Pneumokokken assoziieren. Die invasiven Erkrankungen Pneumonie, Meningitis und die sehr häufige Otitis media wurden zuerst genannt, Meningitis und Otitis/Otitis media natürlich vor allem von den Pädiatern, die diese Krankheiten besonders häufig sehen (Abb. 7).
Besonders interessant war die geschätzte Häufigkeit von nicht-invasiven Pneumokokken-Erkrankungen in der allgemein- und kinderärztlichen Praxis. Während die invasiven Erkrankungen größtenteils in den Kliniken gesehen und bei Kindern unter 16 Jahren durch das ESPED-Überwachungssystem (= Erfassungseinheit für seltene pädiatrische Erkrankungen in Deutschland) gut erfasst werden, ist man bei den häufigen Otitiden und Sinusitiden auf mehr oder weniger genaue Schätzungen angewiesen (Abb. 8-11).

Otitiden werden in pädiatrischen Praxen deutlich häufiger gesehen als in allgemeinärztlichen. Während 17 Prozent der Pädiater eine Otitis media öfter als 1000-mal pro Jahr diagnostizieren, schätzen mehr als 50 Prozent der Allgemeinärzte, dass diese Erkrankung seltener als 100-mal pro Jahr in ihrer Praxis auftritt (Abb. 8). Sinusitiden kommen in allgemeinärztlichen und pädiatrischen Praxen etwa gleich häufig vor (Abb. 9).

Circa 50 Prozent der Pädiater schätzen, dass Pneumonien bei ihnen häufiger als 50- mal pro Jahr auftreten, beim größten Teil der Allgemeinärzte/Sonstige kommen Pneumonien jedoch nur zwischen ein- und 49-mal jährlich vor (Abb. 10). 58 Pädiater (6,5 Prozent) und drei Allgemeinmediziner (2,7 Prozent) geben an, dass bei ihnen jährlich mehr als zehn Meningitisfälle auftreten. 17 Prozent der Kinderärzte sehen mehr als drei Meningitiden pro Jahr (Abb. 11).

Diese Zahlen beziehen sich nicht nur auf Pneumokokken-bedingte, sondern auf alle Erkrankungen unabhängig von der Ursache, die oftmals nicht geklärt war.
Auch in der zusammenfassenden Übersicht wird deutlich, dass Pneumonien und Otitiden in der kinderärztlichen Praxis deutlich häufiger sind.

3.Akzeptanz der STIKO-Empfehlungen bei Pädiatern und Allgemeinmedizinern

Die Akzeptanz der Empfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert Koch Institut (STIKO) ist sehr hoch, und zwar sowohl bei den Pädiatern wie auch bei den Allgemeinmedizinern (Abb. 12).

4.Akzeptanz neuer Impfstoffe und Impfempfehlungen

Zunächst wurde gefragt, ob die Ärztinnen und Ärzte die neue Pneumokokken- Impfung den Eltern von Säuglingen und Kleinkindern empfehlen würden. Darauf antworteten 71,9 Prozent der Pädiater und 82,3 Prozent der Allgemeinmediziner mit Ja (Abb. 13).

Wenn die Pneumokokken-Impfung von jedoch der STIKO empfohlen würde, ist die Einstellung weitaus positiver (Abb. 14).

59 der befragten Ärzte (6,1 Prozent der Pädiater und 3,5 Prozent der Allgemeinärzte/Sonstigen) würden diese Impfung nicht routinemäßig anwenden. Als Gründe werden genannt (Abb. 15):

• Furcht vor Nebenwirkungen
• Es gibt zu wenig Erfahrung mit neuen Impfstoffen
• Eltern entscheiden über Impfungen
• Kinder erhalten schon zu viele Impfungen
• Wende Impfungen nicht routinemäßig an
• Bin gegen Impfungen/impfe nur das Nötigste
• Krankheit ist zu selten, es besteht keine Notwendigkeit für eine Impfung

Betrachtet man diese Argumente, wundert es nicht, dass diese 59 Ärzte die STIKO- Empfehlungen deutlich schlechter annehmen. Nur 61 Prozent halten die STIKO- Empfehlungen ein (Abb. 16) gegenüber 91,4 (Pädiater) bzw. 94,7 (Allgemeinärzte/Sonstige) der Befragten insgesamt.

Weiterhin interessierte auch die Frage, ob eine weitere Impfung nach Einschätzung der Ärztinnen und Ärzte auch von den jungen Eltern akzeptiert würde. 68 Prozent der Pädiater und sogar 77,9 Prozent der Allgemeinärzte rechnen damit, dass Eltern einer neuen Impfung zustimmen würden (Abb 17).


(Marburg, 19.06.2002)

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