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Grippe-Impfstoffe: trivalent, tetravalent, adjuvantiert?

Ärzte werden in der Praxis mit einer Vielzahl von Fragen zur Grippe-Impfung konfrontiert. Dies spiegelt sich auch in der Impfsprechstunde für Ärzte beim Deutschen Grünen Kreuz e. V. wider.
Wir haben mit Prof. Dr. Peter Wutzler, Ehrenpräsident der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten e.V. (DVV), über einige Aspekte gesprochen. Zudem möchten wir Sie über die aktuell von der STIKO vorab veröffentlichte Präzisierung der Influenza-Impfempfehlung in Bezug auf die tetravalenten Impfstoffe informieren.


Adjuvantierter Impfstoff: verstärkter Impfstoff für alterndes Immunsystem

Im vergangenen Winter traf die Grippewelle ältere Menschen besonders hart. Bundesweit starben nachweislich 723 Menschen an der Influenza, davon waren 94 Prozent älter als 59 Jahre. Die Übersterblichkeit ist aber um einiges höher. Zahlen hierzu liegen bisher lediglich für Berlin vor, wo die Anzahl der Exzess-Todesfälle auf 920 geschätzt wird.

Die Influenza-Impfung wird routinemäßig allen Personen ab 60 Jahren empfohlen, laut EU-Zielvorgabe sollten 75 Prozent dieser Altersgruppe geimpft sein. Doch neben der Tatsache, dass die Durchimpf­ung­sraten in dieser Zielgruppe mit nur 35 Prozent sehr zu wünschen übrig lässt, zeigen ältere Menschen oft eine geringere Immunreaktion auf die Injektion. Ursache hierfür ist die mit dem Alter fortschreitende Funktionsabnahme des Immunsystems (Immunseneszenz). Die Grippeimpfung kann daher weniger gut wirksam sein als bei jüngeren Erwachsenen. Aus diesem Grund wurde ein adjuvantierter Grippeimpfstoff entwickelt, der bei älteren Menschen einen besseren Schutz gewährleisten soll und speziell zur Impfung für Personen ab 65 Jahren zugelassen ist.

„Der Impfstoff enthält das Adjuvans MF59, das effektiv die Immunzellen stimuliert und so die Wirkung des Impfstoffes erhöht“, erklärt Peter Wutzler. Im Vergleich zu nicht-adjuvantierten Impfstoffen werden mit einer MF59-Vakzine höhere Antikörpertiter erzielt.

Ob der adjuvantierte Impfstoff zuverlässiger vor einer Grippeerkrankung schützen kann als nicht-adjuvantierte Impfstoffe, ist allerdings noch nicht abschließend geklärt. Die STIKO hat daher noch keine bevorzugende Empfehlung für den Impfstoff mit Wirkverstärker bei Personen ab 65 Jahren ausgesprochen.

„Tatsächlich gibt es bisher keine Wirksamkeitsstudien für den adjuvantierten Impfstoff“, bestätigt Wutzler. Aber die erreichbaren höheren Antikörpertiter seien ein Hinweis darauf, dass die Impfung besser schützen könnte.

„Auch die stärkeren Lokalreaktionen zeigen, dass der adjuvantierte Impfstoff intensiver wirkt“, so der Virologe.  Laut Fachinformation kommt es im Vergleich zu den nicht-adjuvantierten Impfstoffen häufiger zu Schmerzen an der Injektionsstelle (26,1 vs 13,7%), lokale Empfindlichkeit (22,2 vs 12,2%), Erythem (3,2 vs 1,7%), Verhärtung (2,5 vs 1. 2%) und Schwellung (1,6 vs 0,6%). Auch werden häufiger Allgemeinsymptome wie Muskelschmerzen, Schüttelfrost oder Unwohlsein beobachtet. Ärzte sollten darauf aufmerksam machen, damit beim Patienten keine Verunsicherung entsteht, rät der Experte.

Besonders sinnvoll kann der Impfstoff für Personen mit einem erhöhten Risiko für influenzabedingte Komplikationen sein. In diesem Jahr müsse der adjuvantierte Impfstoff wegen der noch bestehenden Rabattverträge großenteils privat bezahlt werden, aber ab nächstem Jahr wird es voraussichtlich einen freien Zugang zu allen Impfstoffen geben.

Trivalenter Impfstoff oder besser tetravalent?

Die jährlichen Grippewellen werden durch Influenza-A- und -B-Viren verursacht, von denen häufig zwei Subtypen (A/H3N2 und A/H1N1/pdm09) bzw. zwei Stammlinien (B/Victoria-Linie und B/Yamagata-Linie) zirkulieren. Von Saison zu Saison unterscheidet sich, welches Virus am häufigsten vorkommt. Influenza-A(H3N2)-Viren dominierten in den meisten Grippe-Saisons. In den letzten 30 Jahren zirkulierten 17 mal A(H3N2)-Viren dominant, in sieben Saisons Influenza-B-Viren, und in sechs Saisons dominierten Influenza-A(H1N1)-Viren (ab 2009 (H1N1)pdm09). Influenza-B-Viren zirkulieren während saisonaler Grippewellen zeitlich oft später als Influenza-A-Viren und verursachen damit eine insgesamt längere Grippewelle.

Zwar geht die höchste Krankheitslast von Influenza-A-Viren aus, doch auch die Influenza B sollte nicht unterschätzt werden. Sie galt früher als eine mildere Form der Grippe, was laut Wutzler mittlerweile widerlegt ist: „Man weiß heute, dass die Influenza B bezüglich ihrer klinischen Auswirkungen zwischen Influenza A/H3N2 und A/H1N1 einzuordnen ist“. Alle Grippeviren können das ganze Spektrum von relativ leichten zu schwereren Krankheitsverläufen und sogar Todesfällen verursachen, so das Robert Koch-Institut.

Der Anteil der Influenza-B-Viren am Infektionsgeschehen schwankt erheblich. „Aufgrund von Surveillance-Daten europäischer Länder für den Zeitraum von 2001/2002 bis 2010/2011 kann auf eine durchschnittliche Inzidenz der Influenza-B von 23 Prozent geschlossen werden“, so Wutzler.

Bis zur Saison 2012/13 gab es ausschließlich trivalente saisonale Influenzaimpfstoffe, die Bestandteile von zwei Subtypen des Influenza-A-Virus und eines -B-Virus enthalten. Seit der Saison 2013/14 sind auch tetravalente Impfstoffe mit einer zweiten B-Virus-Linie in Deutschland verfügbar, die allerdings bis vor kurzem (s. u.) nicht von der STIKO explizit empfohlen wurden. In Saisons, in denen eine B-Linie in nennenswertem Umfang zirkuliert, die nicht im trivalenten Impfstoff enthalten ist, kann durch dieses Mismatch, die Effektivität der trivalenten Impfung deutlich geringer sein. Das war beispielsweise in der Saison 2015/2016 der Fall.

„Die einzige Möglichkeit, das häufige Mismatch der Influenza-B-Komponente zu umgehen, besteht in der Anwendung von Impfstoffen, die beide B-Linien enthalten“, ist Wutzler überzeugt. Nach einem dynamischen Simulationsmodell könnten durch tetravalente Impfstoffe 6,4 Prozent mehr Todesfälle verhindert werden. Ein gravierender Vorteil, meint Wutzler, der davon ausgeht, dass es in ein bis zwei Jahren nur noch den tetravalenten Impfstoff gibt.

Influenza-Impfempfehlung der STIKO aktualisiert

Das sieht nun wohl auch die STIKO ähnlich, die am 29. November 2017 eine Aktualisierung ihrer Influenza-Impfempfehlung als Vorabinformation veröffentlichte. Darin heißt es:

„Die Ständige Impfkommission (STIKO) präzisiert ihre Influenza-Impfempfehlung und empfiehlt für die Impfung gegen saisonale Influenza einen quadrivalenten Influenzaimpfstoff mit aktueller, von der WHO (Weltgesundheitsorganisation) empfohlener Antigenkombination.Diese Empfehlung gilt für alle Personen, für die die saisonale Influenzaimpfung von der STIKO empfohlen wird. Die STIKO-Empfehlung gilt ab Veröffentlichung der dazugehörigen wissenschaftlichen Begründung im Epidemiologischen Bulletin 02/2018. Zur Änderung der Empfehlung der STIKO wird der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) innerhalb von 3 Monaten nach deren Inkrafttreten entscheiden. Von dieser Entscheidung ist abhängig, ob dieser für die Influenza-Impfung empfohlene Impfstofftyp als Pflichtleistung in die Schutzimpfungsrichtlinie aufgenommen wird.“

Was ist für die Impfstoff-Wahl in der Praxis wichtig?
Noch hat die neue STIKO-Empfehlung keine Auswirkung für die Praxis. Außerdem gelten, regional unterschiedlich, nach wie vor Rabattverträge, die in den vergangenen Jahren die Auswahl der Influenza-Impfstoffe eingeschränkt haben. Seit Inkrafttreten des Arzneimittel­versorgungs­­stärkungs­gesetzes (AMVSG) im Mai 2017 für Impfstoffe ist dies nicht mehr vorgesehen. Vertragsärzte dürfen somit unter Beachtung des Wirtschaftlichkeits­gebots wieder unter den angebotenen Grippeimpfstoffen auswählen. Das bleibt allerdings vorerst dort Theorie, wo Krankenkassen noch vor Inkrafttreten des AMVSG regionale Verträge abgeschlossen haben, die weiterhin wirksam bleiben. Die Handhabung gleicht in diesem Jahr in der Folge einem Flickenteppich.

Wo diese Rabattverträge weiterhin gültig sind, sollten sie von den Kassenärztinnen und -ärzten bedient werden. Das bedeutet, dass dann die rabattierten trivalenten Impfstoffe verordnet werden.

Aber: Sieht der Arzt eine medizinische Notwendigkeit für einen tetravalenten Impfstoff, z. B. wegen Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe, kann der tetravalente Impfstoff auf den Namen des Patienten auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden. Falls eine Person auf die Verordnung eines tetravalenten Impfstoffes besteht, obwohl sie zu keiner Risikogruppe gehört, kann der Arzt den Impfstoff auf Privatrezept verordnen. Der Patient muss dann die ärztliche Impfleistung und den Impfstoff aus eigener Tasche zahlen.

Ob nun trivalent, tetravalent oder adjuvantiert: Dem Paul-Ehrlich-Institut liegt aktuell kein Lieferengpass für Influenza-Impfstoffe vor, von Seiten der Impfstoff-Hersteller gibt es bis jetzt jedenfalls keine Einschränkungen.

 Quellen:

  1. Robert Koch-Institut: Bericht zur Epidemiologie der Influenza in Deutschland Saison 2016/17
  2. Fachinformation Fluad 2016/2017:  www.gelbe-liste.de/produkte/fluad-2016-2017-injektionssuspension-in-einer-fertigspr_950044/fachinformation
  3. Robert Koch-Institut: Sollte ein Drei- oder Vierfachimpfstoff verwendet werden? www.rki.de/SharedDocs/FAQ/Impfen/Influenza/FAQ10.html
  4. Robert Koch-Institut: Häufige Fragen und Antworten
  5. Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen (KVN), Mitteilung vom 26.9.2017: Fakten zu den Grippeschutzimpfungen 2017/18 www.kvn.de/Startseite/broker.jsp?uMen=73e70a92-b004-e121-cf5a-7e25028130e5&_ic_uCon=f6860e60-ad9d-9e51-368a-3c220b8ff6bc&uTem=aaaaaaaa-aaaa-aaaa-aaaa-000000000012
  6. Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut: Vorabinformation: Influenza-Impfempfehlung der Ständigen Impfkommission (STIKO) aktualisiert www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/STIKO/Empfehlungen/Vorabinformation_Grippeimpfung.html






 

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